Publié le 26/10/2019
En Angleterre, l’une des conséquences de la réorganisation des soins en 2007, a été l’augmentation du nombre des transferts postnatals des grands prématurés. En 2009-10, moins de 50 % des enfants grands prématurés de 27 et 28 semaines d’aménorrhée sont nés dans des maternités de gros volume.
Bien qu’historiquement, les travaux ont montré que les prématurés transférés après la naissance étaient exposés à plus de complications que ceux nés dans une maternité de niveau 3, de récents travaux ont remis en cause cette notion. Ces résultats ont suggéré l’hypothèse que la médecine néonatale moderne et les services hautement spécialisés dédiés au transfert néonatal avaient peut-être modifié le pronostic de la naissance très prématurée en dehors des maternités de niveau 3.
Pour préciser ce point, une équipe du Royaume-Uni a réalisé une étude rétrospective sur une cohorte de très grands prématurés, nés à moins de 28 semaines d’aménorrhée entre 2008 et 2015. Trois groupes d’enfants ont été distingués. Il y a tout d’abord celui des enfants nés en dehors d’une maternité de niveau 3 et transférés dans les 48 heures (n = 2 158). Un autre groupe était constitué d’enfants nés en dehors d’une maternité de niveau 3 mais non transférés (n = 2 668). Enfin, le 3ème groupe, groupe témoin, comprenait les enfants nés dans une maternité de niveau 3 (n = 10 866).
Risque de lésion cérébrale augmenté pour les enfants transférés
Le risque de décès avant retour à domicile des enfants transférés n’est pas significativement différent de celui des enfants du groupe témoin (Odds Ratio OR 1,22 ; intervalle de confiance à 95 % IC 0,92 à 1,61). En revanche, le risque de lésion cérébrale sévère est plus que doublé (OR 2,32 ; IC 1,78 à 3,06) et le taux de survie sans lésion cérébrale est plus faible (OR 0,60 ; IC 0,47 à 0,76).
Pour les enfants nés en dehors d’une maternité de niveau 3 et non transférés, le risque de décès est supérieur (1,34 ; 1,02 à 1,77), mais le risque de lésion cérébrale sévère n’est pas significativement différent (0,95 ; 0,70 à 1,30), non plus que la survie sans lésion cérébrale sévère (0,82 ; 0,64 à 1,05).
Pour les enfants nés en dehors d’une maternité de niveau 3, la comparaison entre ceux transférés et les autres ne montre pas de différence significative dans le taux de décès avant le retour à domicile (OR 1,10 ; IC 0,84 à 1,44). En revanche, les enfants non transférés ont un risque inférieur de lésion cérébrale sévère (OR 0,41 ; IC 0,31 à 0,53) et un taux de survie sans lésion cérébrale supérieur (OR 1,37 ; IC 1,09 à 1,73). Les auteurs restent prudents quant à l’interprétation de ces chiffres. Ils avancent deux explications possibles. L’une est que les enfants non transférés sont décédés avant que les lésions aient pu être détectées. L’autre est qu’il pourrait exister un lien mécanique entre le transfert postnatal immédiat et les lésions cérébrales, en lien avec une instabilité physiologique ou aux vibrations pendant le transport.
Ces différentes données illustrent principalement le fait que les naissances très prématurées doivent se faire en priorité dans une maternité de niveau 3. Précisons que ces observations ont été recueillies dans le contexte de services spécialisés, avec une large utilisation anténatale des stéroïdes, et des soins périnatals basés sur les faits. Elles ne peuvent être étendues à d’autres systèmes de soins.
Dr Roseline Péluchon
RÉFÉRENCES : Helenius K. et coll. : Association of early postnatal transfer and birth outside a tertiary hospital with mortality and severe brain injury in extremely preterm infants: observational cohort study with propensity score matching. BMJ 2019;367:l5678
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