publié le 19-10-2018
Les recommandations actuelles préconisent de traiter les patients présentant une insuffisance cardiaque avec altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) par plusieurs médicaments, dans la mesure où ils sont bien tolérés.
Cependant, pour les malades suivis actuellement en consultation externe, on ne connait pas avec certitude l’écart qui existe entre ces recommandations et leur application pratique en ce qui concerne notamment les médications utilisées et leurs posologies.
C’est ce qui a poussé Greene et coll. à tenter de le préciser à partir des données du registre CHAMP-HF (Change the Management of Patients with Heart Failure) dans lequel étaient inclus tous les patients suivis en consultation, aux États-Unis, pour une insuffisance cardiaque chronique traitée per os par au moins un médicament.
Les patients ont été caractérisés selon la classe et la posologie des médicaments qu’ils prenaient, à savoir inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II), inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine par la néprilysine (IRAN), bêtabloquant, antagoniste des récepteurs minéralo-corticoïdes (ARMC).
L’étude a porté sur 3 518 malades (âge moyen : 66+/- 13 ans ; femmes : 29 % ; FEVG moyenne : 29 +/- 8 %). Parmi ces patients, 27 % ne recevaient pas d’IEC/ARA II/IRAN ; 33 % n’étaient pas sous bêtabloquant et 67% ne recevaient pas d’ARMC.
Une minorité des patients reçoivent les doses cibles de médicaments
Quand ces classes thérapeutiques étaient prescrites, seul un petit nombre de sujets recevaient la dose cible préconisée par les recommandations : ils étaient 17 % pour les IEC/ARA II ; 14 % pour les IRAN ; 28 % pour les bêtabloquants ; en contraste, la plupart des malades (77 %) qui avaient été mis sous ARMC en recevaient la dose cible.
Seul 1 % des patients de l’étude, pourtant tous éligibles pour toutes les classes de médications, étaient simultanément sous les posologies cibles d’IEC/ARA II/IRAN, de bêtabloquant et d’ARMC.
Dans les modèles ajustés, un certain nombre de facteurs favorisaient la moindre utilisation des agents thérapeutiques ou leur administration à une moindre posologie : âge avancé, pression artérielle basse, classe fonctionnelle plus sévère, insuffisance rénale, hospitalisation récente pour insuffisance cardiaque.
Il n’a pas été trouvé d’association indépendante entre la faible utilisation/posologie des médications et les caractéristiques économiques et sociales des patients.
Les données de ce registre actuel concernant les patients présentant une insuffisance cardiaque avec altération de la FEVG et suivis en consultation externe, montrent qu’il persiste un écart majeur entre les préconisations thérapeutiques des recommandations et le nombre et la posologie des médicaments réellement prescrits et ce, en raison de multiples facteurs. La connaissance de cette réalité pourrait contribuer à améliorer le traitement de l’insuffisance cardiaque avec altération de la FEVG.
Dr Robert Haïat
RÉFÉRENCE – Greene SJ et coll. : Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. The CHAMP-HF Registry. J Am Coll Cardiol 2018;72:351–66.
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