mardi 23 février 2021
Actualités & Opinions > Medscape Pr Agathe Raynaud-Simon, Pr Boris Hansel AUTEURS ET DÉCLARATIONS – 19 février 2021
Sujets âgés obèses : attention avant de leur proposer de perdre du poids ! (medscape.com)
L’obésité est en augmentation dans les populations âgées. Avant de proposer un régime amaigrissant à un patient de plus de 65-70 ans, il faut savoir identifier le risque de sarcopénie et intervenir très précautionneusement, pour « ne pas faire plus de mal que de bien ». Explication du Pr Agathe Raynaud-Simon, gériatre.
TRANSCRIPTION
Boris Hansel — Bonjour et bienvenue sur Medscape pour une émission consacrée à l’obésité des personnes âgées. On a de plus en plus, dans nos consultations, de patients de plus de 65-70 ans, voire au-delà, qui se présentent avec un excès de poids et parfois une véritable obésité. Comment prendre en charge ces patients ? Faut-il les faire maigrir, et si oui, comment ? Que peut-on attendre d’une perte de poids ? Pour répondre à ces questions, nous sommes avec le Pr Agathe Raynaud-Simon, nutritionniste et professeure des universités à la faculté de santé de l’université de Paris .
Épidémiologie de l’obésité dans les populations âgées
Boris Hansel — On a l’impression de voir de plus en plus de patients obèses après 65-70 ans. Est-ce seulement une impression ou une réalité ? Quels sont les chiffres ?
Agathe Raynaud-Simon — On sait que le pourcentage de personnes obèses augmente avec l’âge. À 20 ans, la prévalence est de l’ordre de 5-6 %. L’IMC moyen et le pourcentage d’obésité augmentent jusqu’à environ 65-70 ans, et cela augmente avec les générations, comme chez les jeunes. Donc chez les personnes qui ont entre 65 et 70 ans, il y a un pic d’obésité de l’ordre de 20 % chez les femmes et de 23 % chez les hommes, ce qui est quand même beaucoup.
Après, si on regarde les études transversales, on s’aperçoit que ce pourcentage d’obésité diminue. La question est : pourquoi est-ce que cela diminuait par la suite ? Il y a probablement une certaine partie de la population qui a suffisamment souffert des complications d’une obésité sur de nombreuses années pour disparaître des courbes parce qu’elles sont décédées, et il y a aussi des personnes âgées obèses qui maigrissent.
Entre 65 et 70 ans, il y a un pic d’obésité de l’ordre de 20% chez les femmes et de 23% chez les hommes. Pr Agathe Raynaud-Simon
Boris Hansel — Maigrissent-elles pour des « bonnes raisons » ou pour des raisons de « maladie » ? C’est-à-dire que lorsqu’on est malade, on mange moins, donc on perd du poids…
Le plus probable est que les personnes âgées perdent du poids parce qu’elles sont malades. Pr Agathe Raynaud-Simon
Agathe Raynaud-Simon — Le plus probable est qu’elles perdent du poids parce qu’elles sont malades. Je pense que le pourcentage de personnes qui perdent du poids de manière volontaire dans le cadre d’un programme avec activité physique sous intervention diététique est relativement faible. La plupart perd du poids parce qu’ils sont malades. On sait que plus on avance en âge, plus la probabilité d’avoir des maladies augmente. Par exemple, à 75 ans, on a 1 chance sur 2 d’avoir au moins deux pathologies chroniques.
À 75 ans on a 1 chance sur 2 d’avoir au moins 2 pathologies chroniques. Pr Agathe Raynaud-Simon
Boris Hansel — Et des pathologies aggravées en particulier par l’obésité…
Agathe Raynaud-Simon — L’obésité en elle-même est en effet pourvoyeuse de comorbidités. Je pense que c’est aussi important de bien distinguer « deux profils » :
- Il y a des personnes qui sont minces (IMC entre 18 et 25) quand elles sont jeunes et qui prennent très progressivement du poids tout au cours de leur vie. Pour celles-ci, on a l’impression que même si elles passent de la catégorie poids normal à surcharge pondérale, et finalement à l’obésité, l’impact sur la santé est relativement modeste.
- Les personnes qui ont le plus de complications sont celles qui sont obèses depuis longtemps, avec des grosses obésités.
Les relations entre IMC et mortalité sont très différentes en fonction de l’âge. Chez les jeunes, on a très clairement une courbe en J avec l’augmentation de la mortalité qui est très importante pour les IMC élevées, au-delà de 30, 35, 40. Chez les personnes âgées, la relation entre IMC et mortalité apparaît plutôt comme une espèce de U assez plat, et finalement les personnes âgées commencent à subir un impact sur la mortalité avec une IMC qui est plutôt supérieure à 35 ou inférieure à 20.
Chez les personnes âgées, la relation entre IMC et mortalité est plutôt en forme de U assez plat. Pr Agathe Raynaud-Simon
Boris Hansel — Vous faites allusion au fameux paradoxe de l’obésité où on a l’impression, dans certaines populations, que l’obésité protégerait, avec peut-être quand même ce biais qui est que des personnes obèses et malades d’obésité sont décédées plus tôt. J’imagine que vous ne voulez pas dire qu’il faut être obèse pour être en bonne santé quand on est âgé, mais qu’il y a certaines personnes obèses qui ne vont finalement pas souffrir de cette obésité, voire peut-être ne pas en mourir.
Alors justement, face à une personne obèse, âgée, disons au-delà de 70 ans — on va prendre ce critère-là — quand doit-on se dire qu’il faut intervenir pour le poids, que l’obésité chez cette personne est dangereuse ?
Identifier la sarcopénie
Agathe Raynaud-Simon — Après 70 ans, la situation est en général très hétérogène. La population âgée est en effet extrêmement hétérogène. À 80 ans, vous avez des personnes qui sont en pleine forme, sans pathologies chroniques, qui font du sport et qui ont quelquefois une obésité très modérée, et vous avez des obésités importantes chez des gens qui sont fatigués, malades, sarcopéniques, sédentaires, etc. Donc la question ne se pose pas du tout la même façon en fonction de la situation clinique. La pire des situations est une personne âgée qui a un IMC qui dépasse 35, dont l’obésité va être vraiment plutôt abdominale, viscérale, qui est associée à une perte des muscles en termes de masse, de force et de fonctions, donc un obèse sarcopénique chez qui on sait que l’impact va être assez rapide. La question est : quelle intervention peut être bénéfique ?
Boris Hansel — Je reviens sur ce point fondamental, clinique : comment identifier la fonction en général ? Peut-être avec un test de marche, les capacités fonctionnelles de la personne ? Cela peut se faire au cabinet du médecin. Aussi, palper les muscles, examiner et voir s’il y a de la masse musculaire, voir si le patient peut se lever sans s’aider de ses mains, des choses comme cela, pour faire la différence entre l’obésité avec maintien de la musculature et une obésité sarcopénique. C’est bien cela ?
Agathe Raynaud-Simon — Il est très important en effet d’identifier ces patients obèses sarcopéniques, parce qu’on sait qu’ils sont très à risque de tomber, d’être institutionnalisés, de faire des fractures, d’avoir tous les effets secondaires et toutes les complications de l’obésité. Comment voit-on que la personne est sarcopénique ? Il y a des choses très simples pour voir les sarcopénies importantes. Par exemple, vous êtes dans votre bureau de consultation, vous appelez la personne dans la salle d’attente. Vous allez voir comment la personne se lève. Si elle a besoin des accoudoirs, si c’est laborieux de se lever c’est qu’elle manque de force musculaire, c’est simple. Après, vous allez voir comment elle arrive jusqu’aux boxes. Si elle marche lentement, elle est sarcopénique. Et à la fin, vous lui posez la question « avez-vous perdu du poids récemment ? » La perte de poids va s’accompagner obligatoirement d’une perte de masse musculaire. Donc à ce moment-là, vous avez une perte de masse, de force et de fonction musculaire — la personne est sarcopénique. Ce n’est pas une analyse très fine…
Boris Hansel — Non, mais c’est déjà très pratique et très utile. Ce que vous nous dites, c’est que perdre du poids de manière importante et en particulier après un certain âge risque d’aggraver la sarcopénie. Venons-en donc justement au traitement.
Quelles interventions chez la personne âgée obèse ?
Boris Hansel — Prenons le cas d’une personne obèse qui n’est pas sarcopénique à première vue, qui a plus de 70 ans, qui se déplace bien, qui n’a pas besoin de s’appuyer sur les accoudoirs pour se lever, mais qui a un diabète, qui a des apnées du sommeil par exemple, et qui aimerait perdre du poids. Que va-t-on proposer à une telle personne ?
Agathe Raynaud-Simon — Le premier objectif est d’améliorer sa composition corporelle. Cette personne, même si elle n’est pas sarcopénique à premier œil, a probablement quand même trop de masse grasse et a priori pas assez de masse musculaire ; de toute façon, si elle veut perdre du poids, il va falloir sauver la masse musculaire — c’est vraiment l’enjeu principal. Comment fait-on pour sauver la masse musculaire ?
Il va falloir sauver la masse musculaire — c’est vraiment l’enjeu principal. Pr Agathe Raynaud-Simon
- Il faut de l’activité physique. Et chez la personne âgée, pour garder la masse musculaire, ce sont des exercices contre résistance qui ont montré au mieux leur efficacité. C’est-à-dire qu’il ne suffit pas d’aller marcher dans le parc. Il faut vraiment des programmes d’activité physique à intensité relativement importante, trois fois par semaine.
- La deuxième chose, ce sont les protéines. Pour garder ses muscles, il faut un apport protéique suffisamment. Un adulte en bonne santé, jeune — comme vous Boris — a besoin de 0,8 g/kg/jour de protéines.
Boris Hansel — Un peu plus parce que je fais de la musculation… !
Agathe Raynaud-Simon — À partir de 70 ans, on a besoin d’au moins 1 g/kg/jour de protéines. Si on est une personne âgée en surpoids qui veut maigrir, il faut atteindre 1,2 g/kg/jour. Il y a une étude qui a montré que pour des personnes âgées qui souhaitaient perdre du poids dans le cadre d’un programme avec activité physique, la quantité de protéines qu’il fallait atteindre est de 1,2 g par kilo de poids corporel et par jour. En moyenne, ces personnes pesaient 100 kg, c’est-à-dire qu’il fallait apporter 120 g de protéines par jour. Et pour arriver à ces taux, les auteurs de cette étude ont fourni des produits protéiques aux personnes âgées pour y arriver.
À partir de 70 ans, on a besoin d’au moins 1 g/kg/jour de protéines. Si on est une personne âgée en surpoids qui veut maigrir, il faut atteindre 1,2 g/kg/jour. Pr Agathe Raynaud-Simon
Boris Hansel — Le premier message est donc : « Sauvons le muscle ! » Et pour sauver le muscle, il faut de l’activité physique et de l’apport protéique. Et peut-on quand même proposer une alimentation amaigrissante ? Et si on comprend bien vos propos, on aura une alimentation hyperprotéinée, hypocalorique. Dans ces cas-là, ne prend-t-on pas quand même des risques ? Et quelle quantité de perte de poids peut-on accepter sans prendre de risque ?
Agathe Raynaud-Simon — En réalité, ces études ont été faites chez des populations extrêmement sélectionnées et donc on ne peut pas encourager les soignants à proposer des régimes pour entraîner une perte de poids chez toutes les personnes de plus de 70 ans avec surpoids. Dès qu’il y a une perte de poids spontanée qui commence à témoigner d’une perte d’appétit, d’un moins bon état de santé et de pathologiques chroniques qui commencent à avoir un retentissement sur la vie quotidienne, perdre du poids est un grand risque de perdre du muscle et d’accélérer, finalement, la dépendance. Ceci est différent chez certaines personnes qui sont en pleine forme, pour qui le surpoids représente vraiment une gêne dans la vie quotidienne par les difficultés métaboliques, par les syndromes d’apnée du sommeil, par les problèmes d’arthrose et des difficultés de marche. Dans ces cas-là, on peut essayer.
Pour autant, il est aussi important de noter que ces régimes modérément restrictifs (mais en enlevant quand même 500 calories par jour), permettaient d’obtenir des pertes de poids sur le court terme, c’est-à-dire dans les six mois. On n’a pas de recul sur ces interventions à long terme et je pense qu’on va arriver aux mêmes conclusions pour la chirurgie bariatrique à cet âge-là. C’est-à-dire que sur le moment on est efficace si les gens sont très motivés, participent à tout, à l’activité physique, etc. — et n’oublions pas la vitamine D dont les muscles ont besoin pour fonctionner correctement — mais on n’a pas de recul à 5 ans, 10 ans. Et si on a des personnes de 70 ans, on va bien espérer qu’elles ont une espérance de vie d’aller au moins jusqu’à 85, 90 ans. Dans quel état vont-ils être à ce moment-là ? On ne le sait pas.
Pour ce qui est du régime amaigrissant, une possibilité est qu’ils reprennent du poids. Une autre possibilité est qu’ils se stabilisent. La question est : est-ce qu’ils vont être à ce moment-là plus vulnérables au moment de l’apparition d’une pathologie un peu sévère ? Ils peuvent faire un AVC, un cancer… C’est un âge où apparaissent beaucoup de grandes pathologies. On n’a pas de recul suffisamment long pour savoir ce que va donner la perte de poids. Donc on est un peu dans une situation difficile concernant la question de la perte de poids chez le sujet âgé obèse. D’un côté, on a beaucoup d’études qui disent que la perte de poids spontanée, à cet âge-là, est le plus souvent en rapport avec une mauvaise santé et met en jeu le pronostic vital et fonctionnel. D’un autre côté, on sait que l’obésité (au-dessus de 35) va quand même avoir des conséquences en termes de mortalité. Pour l’instant, on n’a pas d’études à suffisamment long terme pour dire que la perte de poids leur rend service globalement.
Pour l’instant, on n’a pas d’études à suffisamment long terme pour dire que la perte de poids leur rend service globalement. Pr Agathe Raynaud-Simon
Boris Hansel — Donc le message pour le médecin non-spécialiste est : attention avant de proposer à un patient de plus de 70 ans de perdre du poids. C’est ce que vous nous dites aujourd’hui.
Agathe Raynaud-Simon — Exactement.
Boris Hansel — Avant 50 ans, c’est compliqué mais les risques ne sont peut-être pas majeurs dans les années qui suivent. À 70 ans, cela peut être fatal, ou en tout cas cela peut raccourcir l’espérance de vie si on ne fait pas les choses très précautionneusement.
La chirurgie bariatrique chez le sujet âgé ?
Boris Hansel — Quid de la chirurgie bariatrique ? Imaginons le propos suivant : on fait une chirurgie bariatrique chez un patient qui a un appétit conservé — on ne va pas le faire à quelqu’un qui a déjà une perte d’appétit — et on le supplémente en protéines. Aujourd’hui, la chirurgie bariatrique n’est pas indiquée au-dessus de 65 ans selon la Haute Autorité de Santé. Dans mon expérience personnelle, j’ai été amené à faire opérer des patients très sélectionnés, qui étaient vigoureux, à 70, voire même maximum 74 ans, avec des bons résultats à deux ans et une meilleure qualité de vie. Pensez-vous qu’on puisse quand même étendre les indications à cette population gériatrique ?
Agathe Raynaud-Simon — Peut-être qu’on ne peut pas catégoriser les patients dont vous parlez comme « gériatriques ». Ce sont des personnes qui sont âgées, mais la gériatrie concerne plutôt les gens justement un peu malades, dépendants, etc. Concernant les « super vieux », c’est peut-être une population pour laquelle les indications restent ouvertes. À mon avis l’intérêt sera de voir à 10 ans ce qu’ils deviennent. Parce que le vieillissement est un processus continu. La vie, on espère, est longue et on la veut de bonne qualité. La question est : qu’a-t-on à gagner sur le long terme ? Pour autant, je pense qu’il faut garder en tête que la population est très hétérogène, donc il y a des gens pour qui il peut y avoir une bonne indication à la chirurgie bariatrique — pourquoi pas —, mais il faut que vous les sentiez vraiment motivés pour faire de l’activité physique, pour avoir une alimentation extrêmement régulée riche en protéines et un suivi médical extrêmement important. Je dirais que le suivi médical à cet âge-là devrait être plus fréquent que pour des plus jeunes — les dosages vitaminiques, etc. —, mais peut-être que ces indications ne concernent pas la majeure partie des personnes âgées qui sont obèses.
Boris Hansel — Donc c’est au cas par cas. On a bien compris ce message que chez la personne âgée, et pas forcément gériatrique (dans le sens de très âgé ou physiologiquement déjà atteinte), la priorité est de garder le muscle et de ne surtout pas fixer un objectif pondéral comme on peut le faire — même si c’est discutable d’ailleurs — chez des personnes plus jeunes. Dans une situation d’obésité de la personne âgée, adresser le patient à un médecin nutritionniste habitué de ces situations est peut-être la chose la plus raisonnable. Merci beaucoup Agathe Raynaud et merci à tous de nous avoir suivis. À très bientôt sur Medscape.
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Citer cet article: Sujets âgés obèses : attention avant de leur proposer de perdre du poids ! – Medscape – 19 févr 2021.