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Description générée automatiquement Publié le 21/03/2022

Les sténoses carotidiennes seraient à l’origine d’environ 11 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans le monde.

Les essais randomisés de ces deux dernières décennies ont démontré que l’endartériectomie carotidienne était efficace dans la prévention des AVC et des accidents ischémiques transitoires (AIT) que la sténose carotidienne soit symptomatique ou asymptomatique.

Aucune étude n’a cependant directement comparé stenting carotidien (SC) et traitement médical intensif dans le monde réel, loin des essais contrôlés, notamment en cas de sténose carotidienne asymptomatique.

Le rapport bénéfice/risque de la revascularisation dans ce cas de figure est plus incertain, car il s’agit alors là d’une stratégie de prévention primaire.

Par ailleurs, un essai randomisé actuellement en cours, CREST-2 (Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial), devrait résoudre les interrogations actuelles qui sont encore nombreuses, mais il n’aboutira qu’en 2025 dans le meilleur des cas.

Une étude rétrospective dans le monde réel aux Etats-Unis

En attendant ses résultats, une étude rétrospective mérite d’être versée au dossier, car elle porte sur un effectif conséquent, composé initialement de 219 979 patients âgés (≥ 65 ans), tous vétérans de l’armée des Etats-Unis qui ont bénéficié d’une imagerie carotidienne (échographie, angioscanner ou encore angio-IRM) entre 2005 et 2009.

Deux groupes appariés ont été constitués à partir de cette cohorte, avec dans tous les cas, l’existence d’une sténose carotidienne significative mais asymptomatique, ce qui a impliqué d’exclure les patients victimes d’un AIT ou d’un AVC au cours des six mois précédant l’imagerie carotidienne, en se référant aux codes de l’ICD-9 (International Classification of Diseases-9).

La notion d’une endartériectomie ou d’un SC dans le même laps de temps a été un autre critère d’exclusion.

Finalement, dans le groupe qui a bénéficié d’un traitement médical intensif, ont été inclus 2 509 patients, versus 551 dans le groupe où a été réalisé un stenting carotidien.

Le risque d’AVC létal ou non au cours des cinq années qui ont suivi l’inclusion a été évalué dans chaque groupe au moyen de l’analyse des courbes de survie de Kaplan-Meier.

SC et traitement médical : match nul …

Dans le groupe SC, la fréquence cumulée des décès et des AVC survenus en tant que complications péri-opératoires dans les 30 jours qui ont suivi la revascularisation a été estimée à 2,2 %.

Au terme des cinq années de suivi, la fréquence des AVC létaux ou non s’est avérée identique dans les deux groupes, soit 6,9 % (SC) versus 7,1 % (traitement médical, soit une différence de risque en valeur absolue de -0,1% [intervalle de confiance à 95 % IC 95%, -2,6 % à 2,7 %].

Une analyse complémentaire basée sur le modèle des risques compétitifs prenant en compte le risque de décès n’a guère modifié ce résultat, la différence de risque passant en effet à -1,5 % [IC 95%, -3,0% à 0,3%].

Cette étude rétrospective ne peut mettre un terme aux controverses actuelles qui devraient peut-être se résoudre à la publication de l’essai randomisé CREST-2.

Ces résultats obtenus dans le monde réel incitent néanmoins à peser soigneusement le rapport bénéfice/risque du stenting carotidien quand il est proposé à un patient âgé porteur d’une sténose carotidienne parfaitement asymptomatique, car les complications péri-opératoires sont loin d’être négligeables en termes de fréquence et de sévérité.

La correction soigneuse des facteurs de risque cardiovasculaire relève d’une prévention primaire moins agressive qui mérite d’être envisagée en priorité chez les patients fragiles.

Dr Giovanni Alzato

RÉFÉRENCE: Keyhani S et coll. : Comparative Effectiveness of Carotid Stenting to Medical Therapy Among Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis Stroke. 2022 (15 février) : publication avancée en ligne. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.036178.

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