Publié le 29/07/2020
Les troubles hypertensifs de la grossesse (THG) sont l’une des plus grandes causes de morbi-mortalité tant maternelle que périnatale. Le risque principal auxquels ils exposent est la survenue d’une pré-éclampsie. L’HTA gravidique est définie par une PAS/PAD > ou = 140/90 mm Hg en consultation, mais les seuils diagnostiques sont plus bas en automesure ou en enregistrement ambulatoire de la PA.
On doit aussi tenir compte des chiffres tensionnels mesurés avant la grossesse. Une PAD de 90 mm Hg correspond de fait au seuil à partir duquel le taux de morbidité périnatale commence à augmenter en l’absence de toute protéinurie.
L’HTA par effet blouse blanche (HTA-BB) est fréquente dans la population générale et son pronostic cardiovasculaire n’est pas totalement anodin. Une surveillance de la PA souvent par automesure et une amélioration de l’hygiène de vie sont recommandées par précaution pour éviter des complications à long terme ou l’apparition d’une HTA permanente. Mais quelles sont les conséquences de l’HTA-BB chez la femme enceinte ? Les études sont loin d’aboutir à des résultats concordants et il est difficile de répondre avec précision à cette question.
Une méta-analyse permet de faire le point, même si elle ne saurait suffire à clarifier les zones d’ombre actuelles. Les bases de données suivantes ont été explorées jusqu’en décembre 2019: Medline, EMBASE, www.Clinicaltrials.gov, et Cochrane Library. Seules 12 études ont été jugées éligibles et incluses dans la méta-analyse.
Le pronostic fœtal et maternel a été évalué par comparaison entre divers sous-groupes dans une approche cas-témoins : absence d’HTA, HTA-BB, HTA permanente ou encore THG quel qu’il soit.
Un risque pour le pronostic materno fœtal mais moins marqué qu’en cas d’HTA avérée
L’HTA-BB chez des femmes incluses avant la 20ème semaine de la gestation (versus témoins) a été associée à un risque élevé de pré-éclampsie, soit un risk ratio (RR) poolé de 5,43 [intervalle de confiance à 95 % IC 95 % 2,00-14,71]. Par ailleurs, le risque d’un retard de croissance fœtal est apparu également élevé, soit un RR de 2,47 [IC 95 %, 1,21-5,05], p=0,013) et il en a été de même pour la prématurité (RR, 2,86 [IC 95%, 1,44-5,68], P=0,002).
Il en va autrement quand la comparaison est faite par rapport à des femmes atteintes d’un THG ou d’une HTA gravidique, le risque de pré-éclampie en cas d’HTA-BB étant alors plus faible avec un RR de 0,43 ( [IC 95 % , 0,23-0,78], p =0,005). Il en va de même pour le risque de petit poids pour l’âge gestationnel à la naissance (RR, 0,46 [IC 95 %, 0,26-0,82], p = 0,008) ou encore le risque de prématurité (RR, 0,47 [IC 95 %, 0,31-0,71], p<0,001).
En cas d’HTA-BB, l’accouchement a par ailleurs été différé d’une semaine environ par rapport à l’HTA gravidique, soit une différence moyenne de 1,06 semaines [IC 95 %, 0,44-1,67] ; p<0,001).
Une incitation à la prudence
Les résultats de cette méta-analyse qui porte sur un nombre restreint d’études et un effectif qui va de pair sont plus indicatifs que certains. L’HTA-BB de la femme enceinte pourrait bien avoir un impact sur le pronostic fœtal et maternel, en augmentant notamment le risque de pré-éclampsie si l’on se réfère à des groupes témoins composés de femmes enceintes sans THG ni HTA. Le pronostic serait cependant bien plus favorable qu’en cas d’HTA ou de THG avérés : autant de résultats qui restent à confirmer sur une plus grande échelle avec des protocoles différents.
En pratique, il convient cependant de ne pas négliger l’HTA-BB dans ce contexte en faisant preuve d’une vigilance accrue dans la surveillance de la PA et en renforçant l’hygiène de vie si besoin et… s’assurer aussi qu’il s’agit bien d’une HTA-BB et non d’une authentique HTA qui tarde à se dévoiler ou à être démasquée, les incertitudes sur la mesure de la PA étant une réalité quotidienne notamment quand il s’agit d’automesures au cours de la grossesse…
Dr Philippe Tellier
RÉFÉRENCES: Johnson S et coll. : Maternal and Perinatal Outcomes of White Coat Hypertension During Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hypertension 2020 ; 76(1):157-166. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14627.
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