Publié le 02/03/2022
La prématurité est la principale cause de mortalité néonatale et peut être à l’origine de handicaps sévères.
Des progrès ont été faits dans l’identification des femmes présentant un risque élevé d’accouchement prématuré.
Celles-ci peuvent être classées en deux catégories : d’une part les asymptomatiques, d’autre part les symptomatiques, qui souffrent de douleurs aiguës ou de saignements.
L’incidence et les stratégies de prise en charge sont différentes pour chacun de ces groupes.
Pour les femmes asymptomatiques, le meilleur signe prédictif d’accouchement prématuré est la présence d’un col court (< 2,5 cm).
En ce cas, le NICE (National Institute for Health and Care Excellence) recommande actuellement la progestérone par voie vaginale ou le cerclage du col.
De récents essais randomisés ont toutefois semé le doute sur l’efficacité de ces prises en charge.
Une grande variété d’autres traitements est proposée, seuls ou en association : repos au lit, cerclage, pessaire, huiles de poissons ou acides gras oméga 3, compléments nutritionnels (zinc), progestérone, antibiothérapie prophylactique, placebo, abstention, etc.
Risque de naissance avant 34 semaines réduit de moitié avec la progestérone par voie vaginale
Une méta-analyse récente fait le point sur l’efficacité de ces différentes approches, dans le cas d’une grossesse singleton asymptomatique.
Au total 61 essais ont été analysés, incluant 17 273 femmes enceintes (singleton).
L’analyse montre que la progestérone par voie vaginale semble être le traitement de choix pour les femmes à haut risque de naissance prématurée.
Pour les naissances avant 34 semaines, le risque est réduit de moitié (Odds ratio OR 0,50 ; intervalle de confiance à 95 % IC 0,34 à 0,70).
Pour le cerclage, le résultat semble lui aussi positif, mais avec une certitude statistique moindre.
Le caproate d’hydroxyprogestérone, le pessaire, l’huile de poisson ou les omega-3 peuvent aussi être efficaces pour réduire le risque, en comparaison avec le placebo ou la surveillance simple.
La progestérone par voie vaginale est le seul traitement associé à une réduction du risque de décès périnatal (OR 0,66 ; IC 0,44 à 0,97).
Le caproate d’hydroxyprogestérone et le cerclage semblent améliorer ce critère, mais avec un intervalle d’incertitude qui ne permet pas d’exclure la possibilité d’effets indésirables.
Enfin, seuls les progestatifs sont associés à une réduction du syndrome de détresse respiratoire, de sepsis néonatal, entérocolite nécrosant et d’admission aux soins intensifs.
Un traitement préventif de choix
Il est difficile de ne rien proposer à une femme enceinte identifiée à haut risque d’accouchement prématuré.
Les auteurs estiment que la progestérone par voie vaginale doit être considérée comme le traitement préventif de choix pour une grossesse singleton à haut risque de naissance prématurée, et la référence au cours des essais comparatifs.
Dr Roseline Péluchon
RÉFÉRENCES: Care A. et coll.: Interventions to prevent spontaneous preterm birth in women with singleton pregnancy who are at high risk: systematic review and network meta-analysis. BMJ2022;376:e064547. doi.org/10.1136/BMJ-2021-064547
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