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Description générée automatiquement Publié le 13/04/2022

Depuis que de nombreux articles ont alerté sur les risques auxquels exposent les opioïdes utilisés dans la prise en charge de la douleur chronique non cancéreuse, une tendance à la réduction des prescriptions se dessine.

Plusieurs guidelines ont été publiées, recommandant la réduction progressive des opioïdes dès lors que les inconvénients tendent à dépasser les bénéfices.

La réduction progressive permet de limiter les effets indésirables du sevrage tout en évitant une augmentation de la douleur.

Mais elle est souvent délicate et les pratiques en termes de dé-prescription sont hétérogènes, d’autant que les recommandations le sont parfois aussi.

Une mise au point ne serait donc pas inutile. Une équipe australienne a réalisé une revue systématique des essais randomisés et non-randomisés, et la méta-analyse de 36 d’entre eux.

L’objectif était de recenser différentes interventions mises en place pour réduire le traitement au long cours par opioïdes chez des patients souffrant de douleur chronique non cancéreuse, en examinant l’efficacité sur la réduction et l’arrêt de l’opioïde, sur la douleur, les capacités physiques, la qualité de vie, la disparition des symptômes ou l’utilisation d’autres substances et les différents effets indésirables.

Des approches variées

Plusieurs types d’interventions étaient retenues :

  • L’apprentissage de l’auto-contrôle de la douleur, utilisant le plus souvent des thérapies de type cognitivo-comportementale.
  • Les médecines alternatives ou complémentaires comme l’acupuncture.
  • Les interventions pharmacologiques et celles faisant appel à des procédures invasives (stimulation médullaire, arthroplasties…).
  • Les traitements de substitution : transition vers la méthadone ou le buprénorphine, puis sevrage de ces traitements (recommandés le plus souvent pour les patients présentant déjà un mésusage d’opioïdes ou d’autres substances).
  • Dé-prescription : prise en charge en soins primaires, avec une réduction de 10 % de l’opioïde chaque semaine, et avec un outil électronique d’aide à la décision pour le prescripteur, pour lui faciliter l’adhésion aux nouvelles recommandations.

Mais une absence de preuves

Les auteurs notent que les études disponibles sur le sujet comportent de nombreux risques de biais méthodologiques.

Toutefois, la dé-prescription accompagnée pour faciliter le suivi des recommandations, semble avoir une plus grande efficacité que les autres interventions, avec des prescriptions inférieures en moyenne de 6,8 mg d’équivalent morphine par jour.

L’efficacité sur le taux d’arrêt des opioïdes est toutefois incertain ou modeste.

Les programmes encourageant l’auto-contrôle de la douleur semblent eux aussi favoriser la réduction des doses (14,31 mg d’équivalent morphine par jour), en comparaison avec ceux ne comportant pas ce volet d’éducation à l’auto-contrôle.

Pour les autres types d’interventions, les failles méthodologiques des études empêchent d’affirmer leur efficacité. Il n’est pas possible non plus de conclure fermement sur les possibles effets indésirables de ces différentes interventions ni sur le risque de substitution des opioïdes par d’autres substances (alcool, héroïne, benzodiazépines…).

Dr Roseline Péluchon

RÉFÉRENCES: Avery N et coll. : Efficacy of interventions to reduce long term opioid treatment for chronic non-cancer pain: systematic review and meta-analysis. BMJ2022;377:e066375. doi.org/10.1136/bmj-2021-066375

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Où l’on cherche toujours à répondre à la crise des opioïdes

Prise en charge de la douleur liée au cancer, il faut bien des opiacés…