Par Marielle Ammouche le 01-04-2019
De nouvelles recommandations conjointes de l’American College of de Cardiology (ACC) et de l’American Heart Association (AHA) concernant la prévention primaire des maladies cardiovasculaires viennent d’être publiées. Elles ont été présentées lors du récent congrès de l’ACC, qui s’est tenu à La Nouvelle Orleans du 16 au 18 mars.
Le point qui en ressort est l’absence d’indication de l’aspirine « en raison du manque d’avantage net ». En effet, plusieurs grands essais récents ont mis en évidence une balance bénéfices/risques négative de l’aspirine dans cette indication. Les auteurs considèrent seulement que ce traitement « pourrait être envisagé » chez certains adultes âgés de 40 à 70 ans présentant un risque de maladie cardiovasculaire élevé, et n’ayant pas un risque accru de saignement.
Les auteurs rappellent par ailleurs que l’élément central de la prise en charge est l’évaluation du risque cardiovasculaire à 10 ans pour tous les patients ayant entre 40 et 75 ans. Pour les adultes âgés de 20 à 39 ans, « il est raisonnable d’évaluer les facteurs de risque traditionnels au moins tous les 4 à 6 ans », ajoutent les auteurs. Il s’agit ensuite, avant instauration de tout traitement médicamenteux, d’avoir une discussion avec le patient concernant le risque cardiovasculaire. Une évaluation du score calcique artériel peut être utile, pour guider la décision chez les sujets à risque intermédiaire.
Le traitement par statine est recommandé en première intention en prévention primaire chez les sujets présentant un taux de LDL cholestérol ≥ 190 mg / dL, chez les diabétiques de type 2 quel que soit le risque à 10 ans, et chez les sujets âgés de 40 à 75 ans à risque (score de risque supérieur à 7,5% voire 5% 10 ans, et facteur de risque).
Concernant les patients diabétiques, la metformine reste le traitement de première intention, suivi d’un inhibiteur du sodium-glucose cotransporteur de type 2 (SGLT-2) ou d’un agoniste du récepteur du glucagon- like-peptid 1 (GLP1).
La pression artérielle doit aussi être normalisée. La cible ne change pas, devant généralement être <130/80 mm Hg.
Enfin, les experts insistent sur l’importance des règles hygiéno-diététiques. Ils rappellent la nécessité d’avoir une « alimentation saine, axée sur la consommation de légumes, de fruits, de noix, de céréales complètes, de protéines végétales ou animales maigres et de poisson, et minimiser la consommation d’acides gras trans, de viandes transformées, de glucides raffinés et de boissons sucrées » pour tous les sujets. En cas de surpoids une restriction calorique est recommandée. Et pour le sport, ils préconisent 150 minutes d’activité physique d’intensité modérée par semaine ou 75 minutes d’activité physique d’intensité soutenue par semaine. Par ailleurs, le tabagisme devrait être évalué systématiquement à chaque consultation.
Sources :
Circulation, 17 mars 2019.
Les statines seraient finalement utiles, même chez les plus de 75 ans
Aspirine en prévention primaire : une nouvelle étude dit non
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mercredi 27 mars 2019
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Nouvelles recommandations américaines de prévention primaire du risque CV : quoi de neuf ?
Marine Cygler, Susan Jeffrey 25 mars 2019
La Nouvelle-Orléans, Etats-Unis- L’American College of Cardiology (ACC) et l’American Heart Association (AHA)* viennent de publier leurs nouvelles recommandations sur la prévention primaire du risque cardiovasculaire[1,2]. Elles ont été présentées au même moment au congrès de l’ACC 2019[3].
Comme attendu après les résultats des études ARRIVE , ASCEND et ASPREE , un des changements les plus marquants est le positionnement contre l’utilisation de l’aspirine en prévention primaire dans plusieurs populations de patients. Les autres recommandations n’ont pas surpris. Mais le document deviendra une ressource d’informations centrale car il regroupe tous les aspects de la prévention primaire- mode de vie, poids, cholestérol, hypertension artérielle,…- dans le domaine cardiovasculaire.
Lors d’une conférence de presse de présentation des recommandations, le Dr John Warner, ancien Président de l’AHA, a rappelé qu’environ 80 % des maladies CV peuvent être évitées grâce à des modifications du mode de vie. « Ces recommandations 2019 tiennent compte de l’individu comme un tout et montrent comment en travaillant main dans la main, cliniciens et patients peuvent mieux gérer les vulnérabilités individuelles » a-t-il commenté.
Le document met en avant le mode de vie sain. « En s’appuyant sur des preuves scientifiques, nous savons que seuls 10 à 20 % de notre santé est déterminée par les soins médicaux que nous recevons. 70 à 80 % sont liés à des déterminants sociaux », a-t-il indiqué.
Pour le Dr Warner, ces recommandations sont complètes et en harmonie avec les recommandations existantes sur le surpoids et l’obésité, l’hypertension ou le cholestérol.
Les principales recommandations
L’estimation du risque CV d’abord
« On ne peut pas faire de la prévention sans comprendre les facteurs de risque », a rappelé le Dr Amit Khera, membre du comité d’écriture des recommandations (Université du Texas, école de médecine Southwestern, Dallas) lors de la conférence de presse.
De ce fait, pour les adultes, âgés de 40 à 75 ans, la prévention doit passer par l’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire (ASCVD/Atherosclerotic Cardiovascular Disease) à 10 ans.
Pour les patients âgés de 20 à 39 ans, « il est raisonnable d’évaluer les facteurs de risque tous les 4 à 6 ans, même si on ne peut pas formellement calculer le risque cardiovasculaire global à 10 ans. »
Aussi, avant l’initiation d’un traitement médicamenteux (antihypertenseur, statines, aspirine), une discussion entre le médecin et son patient concernant les risques d’accidents CV est recommandée. D’autre part, d’autre examens peuvent être nécessaires comme l’évaluation du score calcique.
Régime alimentaire : les graisses trans vivement déconseillées
Les adultes devraient avoir un régime alimentaire sain, offrant une place importante aux légumes, fruits, noix, céréales complètes et aux protéines d’origine végétale ou de viande maigre. En revanche, il est recommandé de diminuer les apports en viandes transformées, en glucides raffinés, en sels et en boissons sucrées. Le document préconise le remplacement des graisses saturées par les graisses poly et monoinsaturées. Nouveauté : la consommation de graisses trans est vivement déconseillée. Le comité recommande également de porter une attention particulière à l’influence des déterminants sociaux sur la nutrition (zone d’habitat, niveau socio-économique…).
Activité physique : la conseiller régulièrement
Le médecin devrait conseiller régulièrement à son patient de pratiquer de l’activité physique, 150 minutes hebdomadaires pour des efforts modérés, 75 pour des efforts intenses. Des travaux récents montrent que le simple fait de conseiller l’activité physique à des patients sédentaires augmente leur aptitude à devenir actifs, avec un nombre de personnes à conseiller de 12 pour qu’une personne augmente son activité. Même si l’objectif de la recommandation n’est pas atteint, faire des efforts, même limités, est toujours bénéfique.
A noter, on sait déjà qu’en prévention secondaire, l’activité physique est essentielle (Lire Expertise collective de l’Inserm : l’activité physique pour les malades chroniques, c’est parti!)
Obésité : prendre en compte les facteurs de stress et de résistance
Pour les adultes en surpoids ou obèses, le soutien et les conseils ainsi que la restriction calorique sont recommandés pour atteindre puis maintenir une perte de poids. Calculer l’indice de masse corporelle est recommandé chaque année, ou plus fréquemment si besoin, pour révéler un surpoids ou une obésité. Il est « raisonnable » de mesurer le tour de taille pour identifier les patients à risque métabolique. Des conseils sur le mode de vie pour aider à la perte de poids devraient inclure une évaluation des facteurs de stress, du sommeil et des freins individuels.
Diabète : d’abord l’hygiène de vie
« Pour diminuer le risque de maladie cardiovasculaire chez les patients diabétiques, il est désormais clair qu’il ne faut pas uniquement s’attaquer à la glycémie mais aussi agir de façon préventive sur la nutrition, l’exercice, le poids, la pression artérielle, le cholestérol et les médicaments », note le Dr Khera.
Pour les patients atteints de diabète de type 2, les modifications du mode de vie, avec un plan de nutrition sur-mesure, et la pratique d’activité physique sont cruciales. Si une médication est indiquée, la metformine doit être prescrite en première ligne, suivie d’un inhibiteur du SGLT2 (non commercialisés en France) ou d’un agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Ces dernières molécules hypoglycémiantes ont « vraiment révolutionné la diabéto-cardiologie » en montrant un bénéfice sur les événements cardiovasculaire et la mortalité.
Tabac : évaluer le statut tabagique à chaque consultation
Le statut vis-à-vis du tabac de chaque adulte devrait être évalué à chaque visite médicale. Les fumeurs devraient être aidés et fortement incités à l’arrêt du tabac. Il est préconisé d’associer approche pharmacologique et comportementale et même, d’associer deux formes de substituts nicotiniques plutôt qu’une.
Aspirine dans un certain nombre de cas très limités
Un des changements majeurs de ces nouvelles recommandations concerne l’aspirine. Les résultats des essais ARRIVE, ASCEND et ASPREE ont modifié la balance entre le bénéfice de la prise d’aspirine et le risque de saignement. Aujourd’hui, l’aspirine à faible dose fait l’objet d’une recommandation IIB (en général : non, occasionnellement : oui). L’aspirine pourrait être envisagée pour la prévention primaire chez les adultes de 40 à 70 ans qui sont à risque CV élevé mais pas à risque de saignement accru. Une recommandation particulière indique que l’aspirine ne devrait pas être utilisée en routine chez les patients de plus de 70 ans et chez ceux, quel que soit leur âge, qui présentent un risque élevé de saignement.
Statines : reprise des recommandations 2018
Les recommandations concernant le cholestérol reprennent celles de 2018, qui n’ont traité que de cette thématique. Les statines sont recommandées en première ligne en prévention primaire CV chez les patients avec des taux de LDL élevés (> ou = à 190 mg/dL), ceux avec un diabète de type 2, ceux âgés entre 40 et 75 ans (avec au moins un facteur de risque et un risque CV à 10 ans supérieur à 7,5%), et ceux identifiés avec un risque ASCVD, après une discussion avec le médecin. Le score calcique peut aider à la prise de décision de traiter.
Pression artérielle : privilégier les approches-non pharmacologiques
Alignées sur celles de 2017 concernant la pression artérielle, les recommandations mettent en avant des interventions non-pharmacologiques, notamment le régime alimentaire, chez tous les patients souffrant d’hypertension artérielle ou présentant une tension artérielle élevée. Pour les patients nécessitant un traitement médicamenteux, l’objectif est de parvenir à une pression artérielle inférieure à 130/80 mm Hg.
*Ont aussi collaboré à ces recommandations : l’American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, l’ American Geriatrics Society, l’ American Society of Preventive Cardiology, et la Preventive Cardiovascular Nurses Association.
Cet article est une adaptation de l’article New AHA/ACC CVD Primary Prevention Guideline publié sur Medscape US le 17 mars 2019.
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Actualités Medscape © 2019 – Citer cet article: Nouvelles recommandations américaines de prévention primaire du risque CV : quoi de neuf ? – Medscape – 25 mars 2019.