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Aude Lecrubier 18 janvier 2019
Paris, France – Face au constat d’une prise en charge de l’hypertension qui ne s’améliore pas en France contrairement aux autres pays européens, comme l’a encore confirmé l’étude Esteban[1]en septembre dernier, l’un des multiples leviers serait d’optimiser la mesure la pression artérielle.
La Société Française d’Hypertension (SFHTA) a donc réuni un groupe de travail multidisciplinaire sur ce thème pendant deux ans et publié de nouvelles recommandations en décembre dernier (pdf du texte disponible ici) [2].
Le texte final, qui contient 13 recommandations pratiques, a été présenté aux Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC) 2019[3] et peut se résumer en deux points clés :
– appareils électroniques dans tous les cabinets ;
– tout hypertendu devrait avoir son appareil d’automesure.
Deux grandes orientations qui posent toutefois quelques questions.
Vers l’abandon des appareils non-électroniques
Les quatre premières recommandations du texte concernent les types de tensiomètres à utiliser.
La première recommandation préconise de ne plus utiliser les appareils non-électroniques pour mesurer la pression artérielle (mmHg) que ce soit au cabinet médical ou en dehors. « Nous devons tous, maintenant, avoir des appareils électroniques à notre cabinet », a indiqué le Pr Thierry Denolle(Dinard), Président de la SFHTA, lors de la présentation des recommandations.
Dans certains cas, cependant (extrasystoles, fibrillation auriculaire, prééclampsie, chez l’enfant), l’appareil traditionnel garde une place.
Concernant le type de tensiomètre, il est recommandé d’utiliser ceux qui ont un marquage CE et qui ont été validés (protocoles ESH, AAMI, Universel) (Recommandation 2).
« Le marquage CE est un marquage industriel. Il faut donc dire aux patients qu’il est important qu’il y ait une recommandation métrologique. Il ne faut pas les renvoyer vers les pharmaciens, qui ne connaissent pas forcément. Aussi, comme les patients achètent souvent sur internet, il est primordial de les conseiller », explique l’orateur.
Nous devons tous, maintenant, avoir des appareils électroniques à notre cabinet Pr Thierry Denolle
La Recommandation numéro 3 précise également qu’il est déconseillé d’utiliser les tensiomètres au poignet et qu’il faut leur préférer les appareils huméraux. « Même si ces appareils au poignet sont homologués, les mesures dépendent trop de la position du poignet », précise le Pr Denolle.
Enfin, il est préconisé d’avoir au moins trois brassards, un large, un pour les petits bras et le brassard normal. En outre, il ne faut pas mélanger les brassards car l’appareil électronique a été validé avec un brassard donné (Recommandation 4).
Privilégier l’ambulatoire
Une fois l’appareil bien choisi, comment prendre au mieux la pression artérielle du patient ?
Les nouvelles recommandations préconisent de mesurer la pression artérielle en position assise ou couchée après quelques minutes de repos, sans parler et sans avoir fumé. La mesure de la pression artérielle s’effectue initialement aux deux bras pour dépister une asymétrie puis, par la suite, au bras ayant la pression la plus élevée (Recommandation 6). Elle doit être réalisée au moins trois fois à une minute d’intervalle, de préférence avec un appareil avec déclenchement automatique. Au final, la moyenne des deux dernières mesures détermine le niveau de pression artérielle (Recommandation 7).
« Cette recommandation d’effectuer la mesure dans le calme est très difficile à suivre en cabinet, elle demande beaucoup d’organisation. Cela signifie que, théoriquement, la mesure de la pression artérielle ne doit pas être réalisée pendant la consultation », souligne le Pr Denolle.
Les nouvelles recommandations insistent donc fortement sur l’importance de la mesure de l’hypertension en ambulatoire (Recommandation 11).
Il est recommandé de réaliser des mesures hors milieu médical :
– avant de débuter un traitement antihypertenseur ;
– avant de modifier la posologie du traitement antihypertenseur ;
– en cas de suspicion d’HTA résistante pour éliminer un effet blouse blanche ;
– avant une consultation dans le cadre du suivi de l’HTA traitée ;
– dans le suivi des patients ayant une HTA blouse blanche pour dépister l’apparition d’une hypertension permanente.
Soit « tout le temps », souligne l’intervenant.
Cette recommandation d’effectuer la mesure dans le calme est très difficile à suivre en cabinetPr Denolle
Préférer l’automesure
Mesurer l’hypertension en ambulatoire, oui mais comment ?
Pour le groupe de travail, pas de doute, cette mesure hors du cabinet doit être réalisée de préférence par automesure (Recommandation 9).
« Il est recommandé de préférer l’automesure à la MAPA. C’est le message le plus important de ces recommandations », indique le Pr Denolle. « Maintenant, il faut que tous nos patients aient un appareil d’automesure », insiste-t-il.
« Cela ne veut pas dire que la MAPA doit être mise au placard, parce qu’elle apporte beaucoup plus de renseignements, mais c’est beaucoup plus compliqué, beaucoup plus onéreux. Elle ne doit donc pas être systématique », a-t-il précisé.
Il est recommandé d’effectuer une MAPA (Recommandation 10) :
– pour poser le diagnostic d’HTA, en l’absence d’automesure ;
– pour évaluer la pression artérielle nocturne (forte valeur pronostique) ;
– en cas de suspicion d’hypotension artérielle ou de grande variabilité ;
– en cas d’HTA non contrôlée par au moins une trithérapie.
Il est recommandé de préférer l’automesure à la MAPA. C’est le message le plus important de ces recommandations Pr Denolle
Comment bien effectuer l’automesure ?
Contrairement aux recommandations européennes, les recommandations françaises préconisent de réaliser l’automesure tensionnelle sur trois jours et non pas sur une semaine. Elle doit s’effectuer après quelques minutes de repos en position assise en effectuant trois mesures le matin au petit déjeuner et le soir avant le coucher à une minute d’intervalle. Si le patient ne peut effectuer l’automesure, il est suggéré de se faire aider par l’entourage selon le même protocole. Une éducation préalable doit être réalisée (Recommandation 8).
Quelques points d’ombre autour du tout « automesure »
Une des problèmes concernant cet objectif « d’automesure pour tous les hypertendus », est le non-remboursement des appareils par l’Assurance Maladie.
« Les diabétiques ont tous leur glucomètre remboursé. Pourquoi, alors qu’il y a 14 millions d’hypertendus en France et qu’ils sont moins chers, les tensiomètres ne sont-ils pas remboursés ? », s’insurge le Président de la SFHTA.
Pour le Pr Denolle, le remboursement est essentiel afin que « tous les hypertendus s’équipent d’un appareil d’automesure et puissent venir systématiquement, en consultation, avec les résultats des trois derniers jours ».
Enfin, une des limites du « tout automesure » a été soulevée par une des participantes à la session qui a souligné que toutes les études cliniques étaient réalisées avec des mesures prises en cabinet. Les cibles tensionnelles à atteindre sont-elles les mêmes lorsque la tension est prise en cabinet ou par automesure ? Cette question reste aujourd’hui sans réponse.
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Références : Actualités Medscape © 2019
Citer cet article: Mesure de la pression artérielle : nouvelles recommandations, ce qui change – Medscape – 18 janv 2019.
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Recommandations de la SFHTA : la fin des tensiomètres manuels
Par Corinne Tutin le 19-01-2019
La Société française d’hypertension artérielle conseille d’utiliser des tensiomètres électroniques, avec mesure automatique de la pression artérielle. La mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet médical est préconisée plus largement que dans les récentes recommandations européennes.
Le Dr Thierry Denolle (Dinard), qui préside la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA), a présenté le 14 décembre dernier, lors des 38es Journées de l’HTA à Paris, de nouvelles recommandations sur la mesure de la pression artérielle (1). « La publication de ce texte participe à l’objectif, d’obtenir un taux de contrôle de 70 % des patients hypertendus, et ce, alors, que l’étude Esteban a révélé que le contrôle de l’HTA reste insuffisant en France, notamment chez la femme, avec des chiffres tout au plus stables ou même en diminution », a déploré le Dr Denolle.
L’un des axes des propositions émises en 2017 par la SFHTA à destination des instances de santé concernait déjà l’amélioration du diagnostic de l’HTA, en particulier grâce à la facilitation de l’automesure et de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (Mapa), « la SFHTA préconisant l’utilisation de l’automesure chez tous les patients hypertendus, en particulier chez ceux de plus de 65 ans et les femmes enceintes hypertendues, le remboursement tous les 5 ans sur prescription médicale d’un appareil d’automesure, l’inclusion de la Mapa dans la nomenclature des actes médicaux remboursés, et la prise en charge de consultations d’HTA complexes », a rappelé le Dr Denolle (2).
Depuis, un groupe multidisciplinaire de la SFHTA a élaboré, à partir de la littérature médicale, 13 recommandations pratiques pour la mesure de la pression artérielle.
Un des points clef de ce texte est de souligner l’importance d’utiliser pour le diagnostic et le suivi de l’HTA, au cabinet médical et en ambulatoire, un tensiomètre électronique (recommandation de classe 1 et de niveau B), « la mesure auscultatoire n’étant recommandée qu’en cas de doute sur la fiabilité de la mesure…
électronique, par exemple en cas d’arythmie, de prééclampsie, chez l’enfant » (1B), a expliqué le Dr Denolle. « Certains appareils électroniques permettent d’ailleurs une mesure auscultatoire ».
Les tensiomètres devront aussi avoir obtenu le marquage CE, avoir été validés sur le plan métrologique (1B), et il faudra recourir à un brassard huméral, « les tensiomètres au poignet même homologués exposant à davantage d’erreurs d’utilisation » (1B). « Un travail important d’information doit donc être effectué auprès des patients et des pharmaciens, plus de la moitié des tensiomètres vendus actuellement en pharmacie étant encore des appareils au poignet », a déploré le Dr Denolle. Bien entendu, le brassard devra être adapté à la circonférence du bras. Ce qui nécessite de disposer d’au moins 3 brassards au cabinet. « Dans le cas des tensiomètres oscillométriques, on n’emploiera que les brassards spécifiques à l’appareil », a signalé le Dr Denolle. (1B).
En consultation, la pression artérielle sera mesurée en position assise ou couchée après quelques minutes de repos, idéalement sans parler et sans avoir fumé (1B), et ce, initialement aux deux bras pour dépister une asymétrie, puis au bras avec la pression artérielle la plus élevée (1B). Cette mesure, sera répétée au moins 3 fois à 1 minute d’intervalle (1A) (moyenne des 2 dernières mesures retenue, 1B), et de préférence réalisée avec un appareil avec déclenchement automatique de la mesure (2B). Cette préconisation a été faite, « alors qu’il existe encore peu d’appareils capables de faire ces mesures automatiques », a admis le Dr Denolle, qui espère leur multiplication.
Par ailleurs, « il est conseillé de dépister l’hypotension orthostatique, et ce tout particulièrement chez les sujets âgés, diabétiques, polymédicamentés » (1A).
Privilégier l’automesure à la Mapa
Bien que l’on ne dispose pas encore d’études démontrant son intérêt vis-à-vis du pronostic cardiovasculaire, le groupe de travail de la SFHTA a décidé de mettre en avant l’automesure tensionnelle pour des…
raisons pratiques : facilité d’accès, moindre coût, disponibilité d’un appareil d’automesure chez aujourd’hui plus d’un tiers des patients hypertendus français.
L’automesure sera ainsi, sauf indications spécifiques, préférée à la Mapa (2C), « une préconisation spécifiquement française, car la Mapa est mise sur le même pied d’égalité que l’automesure dans la plupart des recommandations internationales », a reconnu le Dr Denolle. Cette mesure sera effectuée, de préférence après utilisation d’aides et de supports (2B), et éducation du patient « selon la méthodologie française qui n’a pas été modifiée », soit 3 mesures en position assise le matin et le soir à 1 minute d’intervalle pendant 3 jours (1B). « Une alternative, si le patient ne peut effectuer l’automesure, est de la faire réaliser par un aidant selon le même protocole » (2C).
« Les appareils avec mémoire sont utiles, a estimé le Dr Denolle, certaines études ayant montré que le recueil des mesures n’est bien fait que par 3 patients sur 4″.
La réalisation d’une Mapa reste recommandée pour poser le diagnostic d’HTA en l’absence d’automesure (1A), évaluer la pression artérielle nocturne (1A), « qui a une forte valeur pronostique », ainsi qu’en cas de suspicion d’hypotension artérielle (1B), de grande variabilité tensionnelle (1B), ou d’HTA non contrôlée par au moins une trithérapie (1A).
Il est aussi conseillé de réaliser des mesures en dehors du milieu médical avant de débuter un traitement antihypertenseur (1A), ou d’en modifier la posologie (1B) (« ce qui va plus loin que les recommandations récentes de la Société européenne d’HTA »). Cela est aussi recommandé en cas de suspicion d’HTA résistante pour éliminer un effet blouse blanche (1A), avant une consultation dans le cadre du suivi de l’HTA traitée (1B) (« ce qui dépasse de beaucoup les préconisations européennes ») (1B), et pour le suivi des patients avec une HTA blouse blanche afin de dépister l’apparition d’une HTA permanente (1B).
Le risque particulier de l’HTA masquée
Au vu des données de plusieurs études, dont Sheaf (3), il est aussi suggéré de considérer l’HTA masquée (HTA bien équilibrée en consultation mais mal équilibrée en automesure ou en Mapa) comme une HTA non contrôlée et d’adapter le… traitement antihypertenseur en conséquence (2C). « Récemment, une étude a d’ailleurs confirmé que l’HTA masquée s’associe à un risque de mortalité plus élevé qu’une HTA contrôlée« , a précisé le Dr Denolle (4).
Enfin, la SFHTA considère que, faute d’argument formel en faveur de son intérêt, « l’usage de la pression centrale doit demeurer, pour l’instant, limité au cadre de la recherche clinique » (2C). Une étude est en cours pour préciser l’impact de ce paramètre tensionnel.
Sources :
- Recommandations. Mesure de la pression artérielle. Décembre 2018. Disponible sur le dite de la SFHTA, www.sfhta.eu
- La Stratégie nationale de santé pour les maladies hypertensives : propositions de la Société Française d’Hypertension Artérielle. Décembre 2017. Disponible sur le dite de la SFHTA, www.sfhta.eu
- Bobrie G, et al. Jama 2004 ; 291 : 1342-9.
- Banegas JR, et al. N Engl J Med 2018 ; 378 : 1509-20.
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