Publié le 12/10/2018
Le score d’Apgar décrit l’état du nouveau-né au cours des premières minutes de vie. Il ne renseigne pas sur les gestes de réanimation en salle de naissance et il prédit mal le devenir à court terme (sa valeur à 10 minutes est toutefois utilisée dans les décisions d’hypothermie contrôlée). Partant de ce constat, un groupe de néonatologistes de l’Hôpital d’Enfants de Richmond (USA) a élaboré un score comportant également cinq critères côtés de 0 à 2, le NRAS, qui prend en compte une éventuelle réanimation en salle de naissance (1).
NRAS (Neonatal Resuscitation and Adaptation Score)
| Critère | 0 | 1 | 2 |
| Fréquence cardiaque (C1) | 0 | < 100/min | > 100/min |
| Massage cardiaque externe (C2) | Inefficace | Efficace (FC > 60) | Inutile |
| Grasping des doigts (N1) | Absent | Incomplet | Complet |
| FiO2 (R1) | > 40 % | ≤ 40 % | Air ambiant (21 %) |
| Assistance respiratoire (R2) | Ventilation en PPI, pas de respiration spontanée | PPC ou V en PPI, des mouvements resp. irréguliers | Respiration spontanée |
Le même groupe a comparé la valeur pronostique à court terme du NRAS à celle du score d’Apgar sur une période de 17 mois (2).
Les deux scores ont été cotés simultanément à 1, 5 et 10 minutes de vie par un néonatologiste formé à la cotation du NRAS. L’essai a été arrêté après l’inclusion de 75 % des 450 nouveau-nés prévus en raison de la non-infériorité du NRAS.
Les données sont complètes chez 340 nouveau-nés, dont 17 % sont nés avant < 33 sem., 10 % avec des anomalies congénitales, et 57 % par césarienne programmée ou en urgence.
Compléter le score d’Apgar par une cotation des gestes de réanimation
Dans l’ensemble les deux scores sont bien corrélés (r > 80 % à 1 et à 5 min), quoique le NRAS soit plus optimiste que l’Apgar. Ainsi un plus grand nombre de nouveau-nés a été réanimé avec un NRAS ≥ 7 à 1 min. qu’avec un Apgar ≥ 7 à 1 min.
La mortalité est mieux prédite par un NRAS bas (0 – 3) à 1 min. que par un Apgar bas à 1min. Huit des 15 nouveau-nés avec un NRAS < 4 à 1 min sont décédés, versus 10 des 59 enfants nouveau-nés avec un Apgar < 4 à 1 min (Valeur Prédictive Positive [VPP] : 53 % vs 17 %, respectivement ; p <0,01). La faible sensibilité du NRAS à 5 min ne permet pas une comparaison fiable avec l’Apgar à 5 min.
Le besoin d’assistance respiratoire à H48 est mieux prédit par un NRAS bas ou intermédiaire (0 – 6) à 5 min. que par un Apgar bas ou intermédiaire à 5 min. Vingt-trois des 26 nouveau-nés avec un NRAS < 7 à 5 min ont eu besoin d’une assistance respiratoire à H48 vs 23 des 36 nouveau-nés avec un Apgar < 7 à 5 min (VPP : 88,5 % vs 64 %, respectivement ; p = 0,001).
Il n’est pas possible de comparer les capacités du NRAS et de l’Apgar à prédire des complications neurologiques : il n’y a aucun cas de convulsions et très peu d’anomalies échographiques cérébrales dans la cohorte. De plus, la cohorte inclut moins de 10 % des naissances de la période et la mortalité y est faible (12 décès). Le score d’Apgar n’est donc pas à la veille d’être détrôné par le NRAS.
Le NRAS traduit le besoin de disposer d’un outil pour formuler un pronostic après une réanimation néonatale conduite selon les directives du Neonatal Resuscitation Program(7e édition). Une solution envisagée par l’American Academy of Pediatrics est de compléter le score d’Apgar par une cotation des gestes de réanimation effectués en salle de naissance.
Dr Jean-Marc Retbi
RÉFÉRENCES
1. Jurdi SR et coll. : Evaluation of a comprehensive delivery room neonatal resuscitation and adaptation score (NRAS) compared to the Apgar score : a pilot study. Glob Pediatr Health, 2015 ; 2 : 2333794X15598293
2. Witcher TJ et coll. Neonatal resuscitation and adaptation score vs Apgar : newborn assessment and predictive ability. J Perinatol 2018. Publication avancée en ligne le 9 aout. Doi.org/10.1038/s41372-018-0189-5
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