Publié le 05/11/2019
Chez les patients porteurs d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) peut occasionnellement survenir une tachyarythmie auriculaire (TAC) avec en première ligne la fibrillation auriculaire (FA). La cardioversion peut s’avérer nécessaire pour restaurer un rythme sinusal, mais avec le DAI, il est possible de déclencher le défibrillateur pour obtenir ce qui s’appelle un choc électrique interne… mais en pratique, une telle option est-elle identique au choc électrique externe (CEE) en termes d’efficacité et d’acceptabilité ?
La question mérite d’être posée, d’autant que les études documentées permettant d’y répondre sont des plus rares. Le risque d’un dysfonctionnement du DAI ou des électrodes afférentes doit rester présent à l’esprit et c’est en partie cette crainte qui a conduit à la réalisation d’un essai randomisé multicentrique (1 :1). L’objectif était de comparer les deux modes de cardioversion chez 230 patients porteurs d’un DAI.
Deux critères de jugement primaire ont été utilisés : l’un concernant l’efficacité avec le retour au rythme sinusal, l’autre la sécurité du patient avec un critère combinant les dysfonctionnements du DAI ou de ses électrodes. Dans les deux groupes, les taux plasmatiques de troponine cardiaque ont été par ailleurs systématiquement dosés dans les suites d’un choc électrique justifié par une TAC, le plus souvent une FA.
Le choc externe est plus efficace
Les résultats sont éloquents. Dans le groupe CEE, l’efficacité telle que précédemment définie a été de 93 %, versus 65 % dans l’autre groupe (p < 0,001). Aucun évènement indésirable sérieux n’a été déploré, quel que soit le mode de cardioversion. Le recours au choc électrique interne a été l’occasion de démasquer trois cas de malposition préexistante et asymptomatique des électrodes, avec à la clé trois échecs de la cardioversion. Les variations des taux de troponine cardiaque suivant la procédure se sont avérées voisines dans les 2 groupes.
Cet essai randomisé est le premier à avoir comparé deux modes de cardioversion chez les patients porteurs d’un DAI. S’il est tentant de recourir à ce dernier pour choquer en cas de FA ou de tachyarythmie auriculaire d’un autre type, les résultats obtenus inciteraient à résister à cette tentation. En effet, le CEE semble faire mieux en termes d’efficacité que son alternative. Le mieux étant l’ennemi du bien, il semble néanmoins raisonnable de proposer en première intention un choc électrique interne chez un porteur de DAI : ce peut être l’occasion de découvrir une malposition des électrodes avec un bénéfice évident. Il va sans dire que le choix de la stratégie dépend du contexte clinique et de la tolérance du trouble du rythme : c’est au cas par cas qu’il convient de décider, à la lueur des résultats de cet essai randomisé…
Dr Catherine Watkins
RÉFÉRENCE : Lüker J et coll. : Internal Versus External Electrical Cardioversion of Atrial Arrhythmia in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillator: A Randomized Clinical Trial. Circulation. 2019 ; 140(13): 1061-1069. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041320.
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