Publié le 27/11/2019
Les hypersignaux de la substance blanche (HSB) qui sont souvent une découverte fortuite de l’IRM cérébrale restent mystérieux à bien des égards. Il semble néanmoins qu’ils témoignent d’une pathologie microcirculatoire sous-corticale. Chez le sujet âgé hypertendu, ils s’associent volontiers à un déclin fonctionnel ou cognitif sans que lien de causalité soit pour autant vraiment établi. Il est cependant licite de se demander si le traitement intensif de l’HTA, préconisé dans certains cas, influe sur ces anomalies décelables tant à l’examen neurocognitif qu’en IRM.
Pour répondre à cette question, un essai randomisé, mené à simple insu, intitulé INFINITY, a été entrepris dans lequel ont été inclus 199 patients âgés (≥75 ans) atteints d’une HTA systolique. Dans tous les cas, une IRM avait révélé des HSB dont le volume a pu être calculé. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort selon l’objectif assigné au traitement antihypertenseur, en l’occurrence le niveau moyen de la PA systolique estimé sur une période de 24 heures : (1) ≤130 mm Hg (traitement intensif) ; (2) ≤145 mm Hg (traitement standard).
Les critères d’évaluation principaux étaient la mobilité évaluée à l’aide de la vitesse de la marche et le volume des HSB. Les critères secondaires étaient essentiellement d’ordre cognitif, portant notamment sur les fonctions exécutives.
Un volume d’HSB moindre, et alors ?
L’âge moyen des participants (dont 54 % de femmes) a été estimé à 80,5 ans. La PAS moyenne des 24 heures était à l’état basal de 149 mm Hg. Les objectifs thérapeutiques ont été atteints au terme d’un traitement antihypertenseur d’une durée médiane de 3 à 4 mois. A ce moment, dans le groupe 1, la PAS des 24 heures était à 127,7 mm Hg versus 144,0 mm Hg dans l’autre groupe, la différence moyenne étant de 16,3 mm Hg.
Au cours du suivi, la vitesse de la marche s’est modifiée de manière similaire dans les 2 groupes (NS). En revanche, dans le groupe 1, le volume des HSB était un peu moindre par rapport à l’autre groupe au terme du traitement, soit 0,29 % versus 0,48 % (p=0,03). Sur le plan cognitif, aucune différence entre les 2 groupes n’a été mise en évidence à la fin de l’étude. La fréquence des évènements cardiovasculaires indésirables s’est avérée plus élevée dans le groupe 2, soit 17 patients versus 2 dans le groupe 1 (p=0,01). La fréquence des chutes – avec ou sans lésions consécutives- et des syncopes a été similaire dans les 2 groupes.
Cet essai randomisé suggère que le traitement antihypertenseur intensif est à même de réduire le volume des HSB chez le sujet âgé hypertendu. Cette amélioration des images ne s’est cependant, dans cette étude, accompagnée d’aucun effet cliniquement significatif, si l’on en juge d’après la vitesse de la marche ou les fonctions exécutives. Une période d’observation plus prolongée (> 3 ans) est peut-être nécessaire pour aboutir à de telles constatations, ce qui reste à établir. Le premier pas est peut-être franchi pour mieux connaître la signification des HSB qui ont déjà fait couler beaucoup d’encre depuis leur description…
Dr Catherine Watkins
RÉFÉRENCE : White WB et coll. : Effects of Intensive Versus Standard Ambulatory Blood Pressure Control on Cerebrovascular Outcomes in Older People (INFINITY). Circulation, 2019;140(20):1626-1635. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041603.
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