Publié le 01/03/2022
Le terme d’accident ischémique transitoire (AIT) a été très utilisé en clinique mais a perdu de sa valeur avec l’amélioration des techniques d’imagerie du cerveau et une meilleure compréhension de l’histoire naturelle de l’ischémie cérébrale aiguë.
La notion d’AIT correspond à un épisode ischémique de symptomatologie transitoire et sans lésions cérébrales apparentes.
Or, de telles situations pathologiques ne sont jamais retrouvées ou, pour le moins, restent exceptionnelles.
Une lésion cérébrale est presque toujours associée à un accident vasculaire ischémique.
Il semble donc temps de réévaluer cette notion et sa pertinence en clinique humaine.
En 1975, un comité de l’US National Institutes of Health avait revu la classification et le diagnostic des diverses maladies cérébro-vasculaires.
A propos des AIT, la définition suivante avait été retenue : « épisodes transitoires et focaux de dysfonctionnement cérébral d’origine vasculaire, de survenue rapide avec un délai inférieur à 5 minutes séparant le début du trouble de la symptomatologie maximale, le délai habituel étant de moins d’une minute.
La durée habituelle est comprise entre 2 et 15 minutes mais peut se prolonger jusqu’ à 24 heures ».
Cette définition permettait de différencier les AIT des authentiques infarctus cérébraux sous-jacents, ou AVC ischémiques.
Elle impliquait que les AIT s’accompagnaient d’une résolution rapide de l’ischémie cérébrale, avec des symptômes uniquement transitoires et sans lésion cérébrale définitive.
Le recours à l’imagerie par résonance nucléaire magnétique (IRM) étant devenu de plus en plus aisé durant les années 90, il est devenu patent que les patients souffrant d’AIT ont, en fait, un authentique infarctus en imagerie.
Une nouvelle définition a donc été proposée en 2002, posant le principe qu’AIT et AVC ischémiques sont un continuum de conditions pathologiques identiques, témoignant d’une ischémie cérébrale.
Tous deux sont à risque d’invalidité, voire de décès.
Les données récentes d’imagerie ne permettent donc plus de retenir le concept d’AIT, sans lésions cérébrales sous-jacentes permanentes.
Il n’existe aucun élément clair entre la durée de la symptomatologie clinique (24 heures, 6 heures voire 5 minutes) et la gravité du pronostic.
Une nouvelle définition a donc été proposée, basée sur les lésions cérébrales sous-jacentes plus que sur la durée de l’épisode : « l’AIT correspond à un épisode bref de troubles neurologiques, causé par une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, de symptomatologie brève, typiquement inférieure à une heure et sans infarctus cérébral patent ».
Dans cette récente définition, la notion, peu appropriée, de limitation de durée est encore présente.
Chaque minute d’ischémie est la cause de lésions cérébrales durables
En 2009, l’American Heart Association/American Stroke Association’s Stroke Council ont publié un document à destination des professionnels de santé intitulé « Définition et Évaluation d’une ischémie cérébrale transitoire ».
La définition retenue pour un AIT a été alors la suivante : « épisode transitoire de troubles neurologiques en rapport avec une ischémie focale cérébrale, médullaire ou rétinienne, sans infarctus aigu », les atteintes médullaires mentionnées étant, pour le moins, très peu fréquentes.
Aucune durée de temps n’était plus retenue.
Les progrès en imagerie cérébrale ont infirmé la notion qu’une ischémie cérébrale suffisante pour occasionner une symptomatologie transitoire ne pouvait s’accompagner d’aucune lésion décelable en tomodensitométrie ou, mieux, en IRM 0 ,15 Tesla (T).
Avec les perfectionnements apportés par les IRM 1,5 T, puis 3T, il a pu être décelé davantage d’infarctus, même en cas de symptomatologie clinique transitoire.
L’arrivée de nouveaux aimants supra conducteurs à 7T, voire 11 T et de nouvelles techniques permettront, dans l’avenir, de mettre en évidence encore plus d’infarctus en imagerie.
Par ailleurs, nombre d’études histopathologiques ont bien montré que des lésions neuronales sont présentes, même en l’absence d’infarctus tissulaire franc.
De par l’extrême rapidité de la perte neuronale, synaptique ou au niveau des fibres myélinisées, chaque minute d’ischémie est la cause de lésions cérébrales durables, l’ischémie devant naturellement être différenciée des manifestations neurologiques liées à une crise épileptique focale, à une aura migraineuse, à des troubles métaboliques ou encore à une syncope.
Ainsi, la définition de 2009 ne peut plus être retenue.
Tous les types d’événements pathologiques en rapport avec une ischémie focale symptomatique doivent être considérés comme d’authentiques infarctus cérébraux, allant de minimes (0 selon l’échelle du National Institute of Heath), légers (de 1 à 5), modérés (de 6 à 14), voire sévères (≥ 15), détectables par les méthodes modernes d’imagerie cérébrale.
Le terme d’AIT ne doit plus être admis. Les cardiologues ont eu une démarche identique concernant les syndromes coronariens aigus (SCA).
Avec la mise au point de dosages enzymatiques de plus en plus sensibles, depuis les transaminases jusqu’ à la créatine kinase MB et la troponine, la prévalence des infarctus myocardiques n’a cessé de croître et le terme d’angor instable a, de fait, été de moins en moins utilisé.
En neurologie, de façon similaire, il n’est plus opportun de distinguer les AIT des infarctus mineurs.
Tous deux sont à risque d’épisodes graves à venir d’ischémie cérébrale et répondent aux mêmes traitements.
Ils sont toutefois à différencier des autres processus pathologiques pouvant simuler un AVC.
Plus qu’à maintenir le terme d’AIT, celui de syndrome d’ischémie aigue cérébro-vasculaire pourrait être utilisé.
En définitive, tous comme les cardiologues ont redéfini le concept de SCA, les neurologues doivent reconsidérer celui d’AIT et le faire évoluer vers celui plus large d’ischémie aiguë cérébro-vasculaire.
Dr Pierre Margent
RÉFÉRENCE: Easton J.D : Time to Retire the Concept of Transient Cerebral Ischemic Attack. Point of View. JAMA. 2022 ; publication avancée en ligne le 11 février. doi:10.1001/jama.2022.0300
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Conséquences possibles d’une inflammation persistante après un AVC ou un AIT