Publié le 13/12/2019
Les fractures de la hanche, au premier rang desquelles figure celle du col fémoral exposent à des risques multiples : en premier lieu, une mortalité élevée mais aussi une morbidité conséquente qui va retentir gravement sur la qualité de vie à moyen et long terme.
Chez un sujet âgé, victime d’une fracture du col fémoral, l’indication chirurgicale est formelle, mais quelle est la stratégie la plus adaptée, compte tenu du risque péri-opératoire ? Une prothèse totale de hanche (PTH) est-elle la meilleure solution ? Une hémiarthroplastie (HA) qui consiste à ne remplacer que la tête fémorale n’est-elle pas préférable, dans la mesure où la durée de l’intervention est réduite, tout autant que la morbidité postopératoire ?
La réponse à ces questions ne coule pas de source et, de fait, il existe deux écoles : les défenseurs de la PTH arguent de résultats supérieurs au long cours, en termes de performances fonctionnelles et de qualité de vie, cependant que ses détracteurs mettent en avant ses risques à court terme, ainsi qu’un autre risque à long terme, celui de luxation conduisant à des réinterventions peu souhaitables chez des sujets âgés.
Les méta-analyses publiées plaident cependant en faveur du recours à l’arthroplastie totale de hanche.
HEALTH : près de 1 500 patients, un suivi de 2 ans
L’essai multicentrique randomisé dit HEALTH (Hip Fracture Evaluation with Alternatives of Total Hip Arthroplasty versus Hemi-Arthroplasty) a été conçu pour répondre le plus précisément possible aux questions précédentes. Au total, 1 495 patients âgés d’au moins 50 ans, tous victimes d’une fracture du col fémoral déplacée récente ont été répartis, par tirage au sort, en deux groupes, respectivement PTH et HA.
Le recrutement s’est effectué dans 80 centres répartis dans dix pays. Avant cet épisode aigu, tous les participants étaient capables de se déplacer sans l’assistance d’une tierce personne.
Le critère de jugement principal était la nécessité d’une réintervention sur la hanche opérée dans les 24 mois suivant la fracture inaugurale. Les critères secondaires ont inclus la mortalité, les évènements indésirables graves, les complications liées à l’intervention primaire, la qualité de vie liée à la santé et les résultats fonctionnels.
Match nul à 2 ans
Le critère principal a concerné 57 des 718 patients du groupe PTH (7,9 %) versus 60/723 dans le groupe HA (8,3 %), ce qui conduit à un hazard ratio de 0,95 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,64 à 1,40; NS). Une instabilité ou une luxation de la hanche ont été déplorées chez 34 patients du groupe PTH (2,4 %), versus 17 dans l’autre groupe (2,4 %), soit un HR de 2,00 (IC 0,97 à 4,09).
Pour ce qui est des critères secondaires, les différences intergroupe se sont avérées modestes quoiqu’à l’avantage de la PTH sans être pour autant cliniquement significatives : c’est le cas de la gêne fonctionnelle, appréciée au moyen de l’index WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis), qu’il s’agisse du score global ou des scores reflétant la douleur, la raideur ou la fonction.
La mortalité a été identique dans les deux groupes, respectivement 14,3 % (PTH) versus 13,1 % (HA) (NS). Il en a été de même pour la fréquence des évènements indésirables jugés sérieux, soit 41,8 % versus 36,7 % : certes plus fréquents dans les suites d’une PTH, sans que le seuil de signification statistique soit pour autant atteint.
Une avancée indiscutable
Cet essai randomisé multicentrique de grande envergure incite à la réflexion. La PTH systématique face à une fracture déplacée du col fémoral chez un sujet âgé est plus que discutable, a fortiori si celui-ci est fragile. A deux ans, PTH et prothèse partielle ne sont ni plus ni moins qu’a égalité si le critère d’efficacité est la nécessité d’une réintervention au bout de deux années de suivi. La PTH n’apporte avec ce recul qu’une amélioration cliniquement non significative en termes de qualité de vie et de gêne fonctionnelle.
Le débat n’est pas pour autant clos, car il convient d’en savoir plus sur le pronostic fonctionnel à plus long terme : une information que devrait d’ailleurs apporter le prolongement de l’essai HEALTH. D’ici là, c’est au cas par cas que le choix entre les deux procédures doit se faire, à la lueur de ces premiers résultats qui constituent une avancée importante dans la prise en charge des fractures du col fémoral avec déplacement. Les fractures non déplacée, pour leur part, restent a priori justiciables du clou-plaque sauf exception, la décision finale appartenant au chirurgien.
Dr Peter Stratford
RÉFÉRENCE : HEALTH Investigators. : Total Hip Arthroplasty or Hemiarthroplasty for Hip Fracture. New Engl J Med., 2019 ; publication avancée en ligne le 5 décembre. doi: 10.1056/NEJMoa1906190.
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