Publié le 16/02/2022
La fibrillation auriculaire (FA) est la plus commune des arythmies cardiaques avec, en 2010, entre 2,7 et 6,1 millions de cas aux USA.
La prévalence augmente avec l’âge, passant de moins de 0,2 % chez les sujets de moins de 55 ans à environ 10 % à 85 ans ou plus.
Les facteurs de risque sont multiples, parmi lesquels il faut citer le diabète, le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, l’hypertrophie ventriculaire gauche, l’hyperthyroïdie…
Chez les Noirs, comparativement aux Blancs, la prévalence semblerait être égale ou plus basse.
La FA avérée constitue un risque majeur d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, son diagnostic étant en règle porté lors de la survenue de l’AVC.
La FA est une tachyarythmie auriculaire.
Elle est mise en évidence, le plus souvent, lors de l’enregistrement d’un électrocardiogramme de surface, standard, à 12 dérivations, voire à 6 ou à une seule piste.
La FA peut être persistante ou paroxystique, symptomatique ou non.
Il est également possible d’en faire le diagnostic à l’aide de dispositifs enregistreurs cardiaques portables, voire implantables, pouvant alors révéler une FA infra clinique, sans aucun signe d’appel, uniquement détectée lors d’un enregistrement.
Le risque d’AVC, surtout quand la FA est de courte durée, est mal précisé.
L’utilisation d’autres matériels médicaux, tels que ceux destinés à la prise de pression artérielle ou d’oxymétrie, sont aussi équipés d’algorithmes permettant de détecter des battements cardiaques irréguliers.
Il en va de même pour certaines montres ou téléphones « intelligents ».
Différentes méthodes disponibles
Un essai, dénommé SAFE, a analysé la sensibilité de détection d’une FA, à l’aide d’un ECG 12 pistes, par un médecin généraliste, comparée à celle effectuée par un cardiologue.
La sensibilité se situe entre 0,80 et 0,85 pour une spécificité entre 0,8 et 0,92.
Deux études ont comparé les méthodes de détection de la FA par algorithme lors d’un dépistage unique vs une interprétation d’un ECG par un cardiologue.
La sensibilité des premières a été comprise entre 0,88 et 0,99 pour une spécificité allant de 0,7 à 1,0.
L’essai SCREEN a évalué une détection par moniteur de pression artérielle oscillométrique effectuée 2 fois par jour, vs un enregistrement ECG de même durée.
La sensibilité s’est révélée faible, se situant vers 0,35 pour une spécificité plus grande, vers 0,81.
Un autre travail a porté sur la performance d’un enregistrement par Holter durant 72 heures vs un enregistrement continu par dispositif cardiaque implantable sur une moyenne de 588 jours.
La sensibilité relative de la méthode Holter a été naturellement plus faible, de l’ordre de 0,12 mais sa spécificité est restée importante, de l’ordre de 1,0.
Hormis une possible anxiété lors de l’examen ou une mauvaise interprétation du tracé électrique pouvant conduire à un traitement inutile, il n’existe aucun risque significatif lié au dépistage de la FA.
Les épisodes de FA peuvent varier selon leur fréquence, leur intervalle et leur durée.
Les enregistrements de longue durée peuvent plus aisément mettre en évidence une FA, quand elle est paroxystique et de courte durée.
Différents essais, dont REHEAS-AF, STROKESTOP ou Screen AT n’ont pas permis, de façon générale, de mettre en évidence le bénéfice d’une détection précoce de la FA.
Impossible à ce jour de déterminer le rapport bénéfice/risque du dépistage
La prise en charge de la FA comporte deux volets, le traitement propre de l’arythmie auriculaire et la prévention de l’AVC ischémique et des embolies.
Le premier fait appel à des médicaments anti arythmiques et/ ou à une tentative de cardioversion électrique ou pharmacologique, visant à restaurer un rythme sinusal.
Il est aussi possible d’envisager l’ablation du foyer arythmogène, lors d’un abord par cathétérisme ou par chirurgie cardiaque.
Le second volet, la prévention des ictus cérébraux, nécessite le recours aux anti coagulants de type antagonistes de la vitamine K ou anticoagulants directs.
Une anticoagulation est recommandée quand le risque vasculaire cérébral est important, risque pouvant être apprécié par différents outils tels que le score CHA2DS2-VASC qui estime le risque d’embolie artérielle lors d’une FA non liée à une maladie valvulaire mitrale.
Plusieurs essais ont démontré le bénéfice de l’anticoagulation en cas de FA clinique.
Cinq publications ont démontré qu’un traitement de 1,5 an par warfarine (antivitamine K) était associé à une réduction de la mortalité globale (risque relatif RR à 0,68 ; intervalle de confiance à 95 % IC : 0,50- 0,91) tout comme à une baisse de la fréquence des AVC ischémiques (RR 0,32 ; IC 0,20-0.51) en comparaison avec un groupe contrôle.
Il en a été de même dans une méta analyse regroupant 21 publications qui a apporté la preuve du bénéfice d’un traitement anticoagulant en termes de prévention des AVC, des embolies systémiques et de la mortalité globale.
Il faut toutefois signaler que le bénéfice reste incertain en cas de FA légère et de courte durée, d’autant qu’il faut mettre en balance le risque d’accidents hémorragiques lies à l’anticoagulation.
Au total, les recommandations récentes de l’USPSTF rejoignent celles précédemment émises en 2018.
Elles concluent à l’absence de preuves suffisantes en faveur du dépistage systématique de la FA par ECG (état I de recommandation).
L’USPSTF ne peut donc, à ce jour, déterminer avec précision, le rapport bénéfices/ risques du dépistage de la FA.
Dans l’avenir, de futurs travaux devront enrôler dans des essais des sujets asymptomatiques des deux sexes et issus de différents groupes ethniques. Ils devront également optimiser la précision des différentes stratégies de dépistage et déterminer le risque propre d’AVC et d’un traitement anticoagulant en cas de FA infra clinique.
Dr Pierre Margent
RÉFÉRENCE : Davidson KA et coll. US Preventive Services Task Force. : Screening for Atrial Fibrillation. US PSTF Recommandation Statement. JAMA. 2022 ; 327 (4). 360- 367.
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