Publié le 08/08/2019
Deux grands types de lésions cérébrales aiguës peuvent survenir chez les grands prématurés (âge gestationnel < 33 sem.) dans les premiers jours de vie – habituellement avant H72 – : l’hémorragie intraventriculaire [HIV] et la leucomalacie périventriculaire [LPV]. Ces lésions sont pourvoyeuses de séquelles neurosensorielles et cognitives. Différentes mesures périnatales ont été proposées pour réduire leur incidence. Un document de principes du Comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la Société Canadienne de Pédiatrie en fait le tour et formule des recommandations [Reco] graduées de A à D selon la force décroissante des preuves.
La neuroprotection commence lors de la menace d’accouchement prématuré [MAP].
La chorioamniotite accroît les risques d’HIV, de LPV et de paralysie cérébrale, surtout si la poche des eaux est rompue et l’antibiothérapie débutée avec retard. Une antibiothérapie empirique doit être administrée à la mère en cas de rupture prématurée de la poche des eaux avant 33 sem. (Reco A) ainsi qu’au nouveau-né jusqu’au résultat des hémocultures (Reco D).
Les corticoïdes accélèrent la maturation des organes et diminuent le risque d’HIV. La corticothérapie anténatale est étendue jusqu’à 35 sem. aux MAP pouvant accoucher dans la semaine (Reco A).
Une perfusion IV de sulfate de magnésium diminue le risque de paralysie cérébrale chez l’enfant. Il faut l’envisager dans les MAP < 34 sem. pouvant accoucher dans les 24 h (Reco A).
L’accouchement prématuré lui-même bénéficie de plusieurs mesures préventives.
Une extraction par césarienne ne présente pas d’avantages concernant les lésions cérébrales aiguës. La décision de césarienne dépend de l’équipe obstétricale (extrême prématurité, présentation du siège, etc.) et de la mère (Reco B).
Un clampage retardé du cordon, de 30 à 120 sec., est associé à une moindre fréquence des lésions cérébrales aiguës mais pas particulièrement des lésions sévères. Il est recommandé chez les grands prématurés qui n’ont pas besoin d’une réanimation immédiate (Reco A) et peut être remplacé par la traite du cordon dans le cas contraire (Reco B).
L’hypothermie du prématuré à la naissance augmente les risques de lésions cérébrales aiguës et de décès. On dispose de divers moyens pour l’éviter: le sac ou l’enveloppe de polyéthylène, le matelas thermique, l’incubateur préchauffé et asservi à la température de l’enfant, le bonnet, etc. (Reco A).
Enfin, certains traitements néonataux doivent être reconsidérés chez les grands prématurés.
L’utilisation d’inotropes pour traiter une hypotension artérielle a été liée à l’apparition d’une HIV et d’autres lésions cérébrales. Après correction éventuelle d’une hyperinflation pulmonaire ou d’une déshydratation, elle doit être justifiée par l’allongement du temps de recoloration, une oligurie, une hyperlactatémie et des signes échographiques de bas débit cardiaque (Reco B).
Les prématurés porteurs d’un canal artériel persistant [CAP] « hémodynamiquement significatif » présentent plus de lésions cérébrales aiguës, mais la fermeture d’un CAP par un AINS n’est pas dénué d’effets secondaires. La fermeture prophylactique du CAP ciblera les extrêmes prématurés ayant plusieurs facteurs de risque (Reco A).
L’hypercapnie (pCO2 > 60 mm Hg) favorise l’HIV alors que l’hypocapnie (pCO2 < 35 mm Hg) favorise la LPV. En ventilation mécanique [VM], la pCO2 doit en principe être maintenue entre 45 et 55 mmHg (Reco B). De plus, en première intention, la VM à volume ciblé est préférable à la VM à pression limitée ou à l’oscillation à haute fréquence au cours des 72 premières heures de vie (Reco A).
Au cours des 72 premières heures de vie, la tête du grand prématuré doit être maintenue en position neutre (médiane) et un peu surélevée (à 30°) pour éviter une hypertension intracrânienne, facteur d’HIV (reco D).
Pour finir, les auteurs rappellent l’intérêt des transports in utero en cas de MAP avant 33 sem. Quand la situation l’indique et le permet, il faut transporter les mères dans un centre périnatal de niveau 3 avant l’accouchement (Reco A). Si un transport in utéro n’est pas possible, une corticothérapie anténatale et une perfusion de sulfate de magnésium seront effectuées sur place, avec l’accord d’un centre périnatal de niveau 3 (Reco A).
Dr Jean-Marc Retbi
RÉFÉRENCE : Ryan M et coll.: Neuroprotection from acute brain injury in preterm infants. Paediatr Child Health 2019 ; 24 : 276-282. Version française : Paediatr Child Health 2019 ; 24 : 283-290.
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