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Patrice Wendling – 1er mars 2021
Ottawa, Canada – Une étude récente montre la réapparition d’une activité cardiaque transitoire chez 14% des patients critiques en asystolie, après l’arrêt planifié de la réanimation [1].
Fort heureusement, la majorité de ces contractions surviennent lors des deux premières minutes et la plupart ne durent qu’une à deux secondes.
« Nous connaissons tous ces histoires répétées à longueur de temps, tant par le public que par les médecins, de patients revenant à la vie après leur décès.
« D’où cette étude visant à déterminer scientifiquement le décès » dit le Dr Sonny Dhanani, (Children’s Hospital of Eastern Ontario, Ottawa, Canada) lors d’une interview.
Nous pensons qu’apporter une preuve tangible scientifique de la non-récupération, mettrait fin à certains mythes ou ignorances et serait capable de faire accepter plus fréquemment et plus sereinement le don d’organes. »
Décès après arrêt circulatoire
Environ 70% des dons d’organes sont effectués après constatation de la mort cérébrale mais il arrive de plus en plus souvent que l’on prenne en compte le décès après arrêt circulatoire, note-t-il.
La plupart de ces protocoles recommandent 5 minutes d’apnée et d’asystolie évaluée par le monitoring d’un cathéter artériel avant de déclarer le patient décédé.
Mais en pratique cela peut aller de 10 minutes dans certains pays européens à 75 secondes pour le don d’organes d’enfants dans un hôpital du Colorado [2].
Des cas cliniques faisant état de patients récupérant après 10 minutes d’asystolie (syndrome de Lazare ou auto-ressuscitation) sont décrits mais ces cas surviennent chez des patients après la cessation des manœuvres de réanimation lors d’un arrêt cardiaque.
L’étude dont il est question ici, « Death Prediction and Physiology after Removal of Therapy (DePParRT ) » a recruté des patients dans 20 unités de soins intensifs cardiaque au Canada, en République Tchèque et Pays-Bas, les patients étaient déclarés éligibles si le représentant ou la famille du patient avaient accepté l’imminence du décès anticipé, l’arrêt planifié des soins de support des fonctions vitales, l’absence de manœuvres de réanimation [2].
Reprise de l’activité cardiaque chez 14% des patients
Les résultats prospectifs décrits dans le New England Journal of Medicine du 28 janvier rapportent une reprise de la circulation ou de l’activité cardiaque chez 1% des 631 patients selon le monitoring ECG, le cathéter radial de pression artérielle, la palpation du pouls radial, les mouvements respiratoires ou autres.
Les auteurs ont également réalisé une revue rétrospective concernant 480 patients monitorés en continu par ECG et activité pulsatile pendant au moins 5 minutes après asystolie, une reprise de l’activité cardiaque a été observée chez 14% des patients.
La plus longue période d’asystolie avant que l’activité cardiaque survienne à nouveau était de 4 min et 20 secondes « C’était une durée rassurante car nous avons défini dans notre étude une période de 5 minutes » commente le Dr Dhanani.
Remarque importante : « aucun patient ne s’est réveillé, personne n’a ressuscité et tous les patients sont décédés. Je pense que cela deviendra une notion majeure dans ce contexte » ajoute-t-il.
Aucun patient ne s’est réveillé, personne n’a ressuscité et tous les patients sont décédés. Dr Sonny Dhanani
Il y a eu, en tout, 77 cessations et reprises chez 67 des 480 patients. Celle-ci est intervenue entre 1 seconde et 13 mn 14 secondes après l’asystolie avec une médiane du retour à une activité cardiaque de 3,9 secondes.
Une fenêtre de 5 minutes
« Surprenant certes, mais cela ne me paraît pas impensable » remarque le Dr Dhanani « Le cœur est un organe solide aussi nous devrions anticiper un tel cas de figure, qu’à la fin de la vie, il puisse battre à nouveau pendant quelques minutes ».
Dans cette situation, il est important d’attendre 13 minutes afin que le cœur s’arrête à nouveau et ensuite « attendre 5 minutes supplémentaires afin d’être sûr qu’il ne va pas repartir, et de constater le décès » dit-il.
« C’est là tout l’intérêt de cette étude, informer les légistes et ceux qui font les politiques de santé, en particulier dans le contexte des dons d’organes ».
Ces résultats vont être un jalon important en faveur de cette fenêtre de 5 minutes, assure le Dr Robert Truog (directeur of the Harvard Medical School Center for Bioethics et de la Frances Glessner Lee Professor of Medical Ethics, Anesthesia, and Pediatrics, Boston) et spécialiste de la question.
« Je pense que c’est une consigne de sécurité, ce sera un élément de référence qui sera utilisé pour avaliser cette période de 5 minutes et cela semble raisonnable » rapporte-t-il à the heart.org/Medscape Cardiology.
« Si on le retient en Europe, cela permettra de raccourcir de 10 à 5 minutes [le temps nécessaire pour déclarer le décès. Voir encadré] c’est une bonne mesure car 10 minutes est une très longue attente ».
Il note que la fenêtre-de-5-minutes représente aux yeux du public une garantie raisonnable et permet, de surcroît, grâce aux nouvelles technologies, de transplanter la plupart des organes après le décès cardiaque. Cela dit ce n’est pas un chiffre magique pour autant.
Des données intéressantes mais pas de réponse définitive
« A certains égards, je considère que cet article fournit des données intéressantes mais ne permet pas actuellement d’apporter une réponse. Du point de vue des patients et des receveurs, attendre que le cœur ait eu sa dernière contraction n’est peut-être pas au plan éthique, la question la plus pertinente » déclare le Dr Truog. « Il se peut que le moment, celui où nous savons que ce patient ne retrouvera pas sa fonction cardiorespiratoire, qu’il ne se réveillera pas, il se peut donc que ce soit ce moment-là sur lequel nous devrions nous concentrer pour le prélèvement et la préservation des organes et cela peut être beaucoup plus précocement qu’au bout de ces 5 minutes ».
Les auteurs remarquent que la généralisation de ces résultats pourrait s’avérer limitée car les patients n’ayant pas de cathéter artériel ont été exclus et 24% des patients enrôlés n’ont pas pu être inclus dans le rapport rétrospectif en raison d’un manque de données.
« Dans notre étude, la définition du seuil de l’activité cardiaque a été arbitrairement placé à une pression >5mmHg, qui n’implique pas forcément une circulation significative » ajoutent-ils. « Cette définition consensuelle a pu être responsable en partie de la haute incidence (14%) de la reprise d’une activité cardiaque basée sur la courbe de pouls ».
L’étude a été financée par les Instituts de recherche en santé du Canada dans le cadre du Programme canadien de recherche sur les dons et les transplantations, l’Institut de recherche du CHEO et la Fondation Karel Pavlík. Le Dr Dhanani est consultant du Canadian Blood Services. Le Dr Truog n’a pas déclaré de conflit d’intérêt.
L’article a été publié initialement sous le titre Cardiac Activity Not Uncommon After Lifesaving Measures Stop . Traduit par le Dr Jean-Pierre Usdin.
Références
- Dhanani S, Hornby L, van Beinum A, et al. Resumption of Cardiac Activity after Withdrawal of Life-Sustaining Measures. N Engl J Med. 2021;384;345-352.
- Boucek MM, Mashburn C, Dunn SM et coll. Pediatric Heart Transplantation after Declaration of Cardiocirculatory Death. N Engl J Med 2008; 359:709-714. DOI: 10.1056/NEJMoa0800660
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Citer cet article: Brève activité cardiaque après arrêt planifié de la réanimation : pas si rare – Medscape – 1er mars 2021.