D.R. Publié le 10/09/2019- Étienne BIDAT – Paris
Les connaissances récentes sur les mécanismes d’éclosion de l’allergie, confirmés par des études cliniques, ont bouleversé nos habitudes dans la prévention des allergies et tout particulièrement pour l’alimentation. Les modalités de diversification alimentaire ne sont que l’un des éléments contribuant à la prévention des allergies alimentaires, d’autres facteurs sont en jeu. Nous ne discuterons pas le rôle de la diversification dans ses aspects nutritionnels, psychologiques ou préventifs pour des domaines autres que l’allergie alimentaire. Nous analyserons uniquement le rôle de la diversification dans la prévention de ces allergies.
De l’empirisme à « l’evidence based medicine »
Jusqu’aux années 2000, la prévention primaire de l’allergie reposait sur le dogme de l’éviction. On recommandait de retarder le plus possible l’introduction des aliments, surtout ceux dits allergisants. Dans les recommandations américaines de 2000, on préconisait de retarder l’introduction des œufs à l’âge de 2 ans, celle du poisson à 3 ans.
Ces recommandations empiriques reposaient sur des études souvent mal interprétées et surtout sur les convictions de quelques-uns, c’était l’époque de « l’éminence based medicine ». Fort heureusement, « l’evidence based medicine » est arrivée. Les acquisitions fondamentales, confirmées par les études cliniques, montrent que l’allergie est une non-acquisition, ou une perte de tolérance, vis-à-vis d’un allergène.La prévention de l’allergie passe plus par l’acquisition de la tolérance à un allergène que par son éviction, ou le retard à son introduction.
Le contact avec l’allergène doit avoir lieu au moment optimal, on parle de « fenêtre de tolérance ». Pour l’introduction des aliments autre que le lait de vache, cette fenêtre se situe entre les âges de 4 et 6 mois. En 2018, dans une mise au point sur le développement de l’allergie alimentaire, certains facteurs sont mis en avant. Ceux qui facilitent le développement d’une allergie alimentaire sont le faible apportent vitamine D, l’exposition aux allergènes alimentaires par voie cutanée ou inhalée, la modification du microbiote (qui lui-même dépend de la diversification et de la nature du régime).
Les facteurs qui facilitent l’acquisition de la tolérance aux aliments sont un taux satisfaisant de vitamine D, une exposition orale aux allergènes alimentaires, un « bon microbiote » digestif.Ces connaissances fondamentales, confirmées par des études cliniques, ont profondément modifié les recommandations pour la diversification.
Introduction d’aliments à risque
Un seul aliment
Les études observationnelles s’intéressent à l’œuf, au blé et au lait de vache, les études prospectives à l’œuf et à l’arachide. L’introduction précoce de ces aliments à parfois, mais pas toujours, un effet préventif sur le développement de l’allergie à l’aliment introduit précocement, surtout dans les populations à « risques » d’allergie.
Plusieurs aliments
• Études observationnelles
Dès 2012, l’étude PASTURE, en suivi de cohorte, a montré que l’eczéma entre 1 et 4 ans est moins fréquent chez les nourrissons qui bénéficient d’une diversification étendue. Six groupes d’aliments étaient considérés : légumes et fruits, céréales, pain,viande, gâteau, yaourt. Plus les nourrissons ont introduit de groupes d’aliments différents, moins ils ont d’eczéma. La poursuite de l’étude en 2014 a mis en évidence que plus la diversité alimentaire est importante avant l’âge de 1 an, moins les enfants développent, jusqu’à l’âge de 6 ans, d’asthme, de sensibilisation et d’allergie alimentaire.
À la même époque, Nwaru, dans la cohorte finlandaise, constate qu’une faible diversité alimentaire à 3 et 4 mois n’a pas d’effet sur le développement des manifestations allergiques, mais si cette faible diversité persiste à 6 mois les enfants ont plus souvent une rhinite allergique à 5 ans, et si elle persiste à 12 mois, les enfants ont plus souvent un asthme (atopique ou non).
En 2019, l’étude PASTURE nous livre de nouvelles informations. Une consommation variée de fromages entre 12 et 18 mois s’accompagne d’une diminution de l’eczéma atopique et des allergies alimentaires à 6 ans. Le mécanisme évoqué est un effet sur le système immunitaire par le biais des composants microbiens et les propriétés anti-inflammatoires des acides gras à courtes chaînes contenus dans les fromages.
• Études prospectives : étude EAT
L’étude EAT a inclus des nourrissons âgés de 3 mois, en population générale, exclusivement allaités. Après randomisation,tous poursuivent l’allaitement jusqu’à l’âge de 6 mois. Le groupe avec introduction précoce va adjoindre, dès 3 mois, 6 aliments : l’arachide, l’œuf cuit, le lait de vache, le sésame, le poisson blanc et le blé. À l’âge de3 ans, dans l’analyse en intention de traiter, l’allergie alimentaire pour un ou plusieurs des 6 aliments introduits n’a pas été significativement différente dans le groupe introduction précoce (7,1 %) par rapport au groupe avec allaitement exclusif (5,6 %). L’introduction précoce a été bien tolérée. Le suivi du protocole a été très difficile dans le groupe avec introduction précoce : il n’est que de 42,8 %. Dans le groupe allaitement exclusif, le suivi est de 92,9 %.
En raison de ce mauvais suivi, les auteurs ont effectué une analyse per protocole. Ils ont retenu pour cette analyse les patients qui avaient « pas trop mal » suivi le protocole tant pour le nombre d’aliment introduit que pour la dose consommée. La prévalence de l’allergie à l’arachide était plus faible dans ce groupe (0 % vs 2,5 % ; p = 0,003), il en était de même pour l’allergie à l’œuf (1 % vs 5,5 % ; p = 0,009). Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes pour les autres aliments. La conclusion rigoureuse est que l’introduction précoce, à 3 mois, chez des nourrissons allaités, de6 aliments, n’est pas efficace dans la prévention du développement d’une allergie, à 3 ans, pour ces aliments.
Une analyse secondaire suggère qu’un effet préventif est possible si l’aliment, et tout particulièrement l’œuf et l’arachide, est consommé précocement à dose suffisante. Ces études sur la diversification sont en faveur d’une diversification précoce, large, à partir de 4-6 mois.
| Tableau 1. Développement d’une allergie alimentaire : facteurs en jeu. |
| Facteurs physiologiques : • génétique ; • mode de naissance ; • modification du microbiote digestif (rôle de l’alimentation, de l’hygiène) ; • allaitement ; • âge de diversification. |
| Mécanismes adaptatifs, épigénétiques : • facteurs maternels anténataux (régime, environnement micro-bien, etc.) ; • exposition allergénique orale, respiratoire, cutanée ; • environnement microbien ; • hygiène ; • alimentation (allergènes, matrice, cuisson, contenu nutritionnel,etc.). |
| Tableau 2. Les recommandations concernant la diversification. |
| ESPGHAN 2017 • Les traditions et les modes d’alimentation de la population doivent être pris en compte pour la diversification • Diversification ≥ 4-6 mois • Aliments allergisants ≥ 4 mois • Chez les nourrissons à haut risque d’allergie à l’arachide (eczéma grave, allergie à l’œuf ou les deux), les arachides devraient être intro duites entre les âges de 4 et 11 mois après évaluation par un professionnel dûment formé |
| British Society for Allergy and Clinical Immunology/British Dietetic Association, 2018 Population générale : • Aliments complémentaires (y compris les aliments allergisants)à partir de 6 mois environ. • Nourrissons à haut risque atteints d’eczéma (en particulier d’eczéma d’apparition précoce ou modérée à sévère) ou d’allergie alimentaire : – introduction de l’œuf et de l’arachide à partir de 4 mois ; – les bénéfices de sécurité de la pratique de tests d’allergie avant l’introduction de l’œuf et de l’arachide devraient être mis en balance avec le risque d’une introduction retardée. |
Les recommandations internationales
Les recommandations sur la diversification, au vu des études récentes, ont évolué. Si on se limite aux recommandations européennes et anglaises, afin de limiter un biais culturel et génétique, il est conseillé une diversification entre 4 et 6 mois, sans limites. Les modalités d’introduction de l’arachide et de l’œuf dans les populations à risque sont variables (tableau 2). Ces recommandations restent peu précises sur le bilan à effectuer avant d’introduire l’œuf et l’arachide dans les populations « à risque ».
Pour simplifier, les Anglais considèrent qu’il existe un risque de réaction allergique dans ces populations, mais les accidents à l’introduction ayant été limités jusqu’à présent,ils pensent qu’il est peut être excessif de pratiquer un bilan avant l’introduction. Les autres recommandations, européennes,américaines, asiatiques, conseillent un bilan cutané et/ou plasmatique avant d’introduire l’œuf et l’arachide dans les populations « à risque ». En dehors d’un guide australien de 2017, il est étonnant qu’aucune recommandation n’ait conseillé une diversification large,avec plusieurs groupes d’aliments,malgré les belles études de suivi de cohorte.
• L’avenir ?
L’intérêt d’une diversification large a été compris par des compagnies américaines. Spoonfulone® propose un assortiment d’allergènes(poisson, farine, fruits à coques,sésame, crevette, lait, œuf, arachide, soja) à mélanger tous les jours à l’alimentation (lait ou purée), dès l’âge de 4 mois. Le coût est d’environ 2 $ par jour.Sur le site, le risque de cette introduction précoce est indiqué minime ou nul… comme dans les recommandations anglaises. Inspired Start® propose, selon le même principe, une préparation contenant un mélange d’arachide, œuf, fruits à coques, sojaet une autre préparation avec blé,sésame, crevette, morue.
Dans l’argumentaire, il est mis en avant l’aspect pratique de cette introduction précoce, préventive :« introduire régulièrement des allergènes communs peut être difficile. C’est le défi que nous avons décidé de relever lorsque nous avons créé Inspired Start®. En préparant de délicieuses purées d’aliments sous une présentation habituelle, nous espérons pouvoir lancer une révolution en matière d’introduction d’aliments (…) les nouvelles recherches suggèrent aux parents de trouver un moyen de normaliser le processus d’introduction des allergènes quotidiennement et de l’intégrer dans leurs journées déjà très occupées ».
Respecter les habitudes alimentaires
Si un aliment est introduit dans la maison, pour la consommation par des membres de la famille, il est préférable de l’intégrer dans l’alimentation du nourrisson. Dès 2008, le groupe de G. Lack a montré que la présentation de l’allergène alimentaire par voie orale facilite l’acquisition de la tolérance, alors que l’exposition à ce même allergène par voie cutanée ou inhalée favorise l’acquisition de la sensibilisation. Cette hypothèse repose sur une étude clinique observationnelle. En Israël, la consommation d’arachide est fréquente et importante dès les premiers mois de vie sous forme de snack, les Bamba®,l’équivalent français du Curly®.
En Angleterre, suite à des recommandations largement diffusées à l’époque, la consommation d’arachide dans une population est très faible dans les premiers mois de vie, alors que l’allergène circule facilement et abondamment dans les maisons sous différentes formes (cacahuète ou snack). Les enfants israéliens sont ainsi exposés à l’arachide sous forme orale,alors que les enfants juifs anglais sont surtout exposés à l’arachide sous forme inhalée ou par contact cutané. La comparaison d’une population juive anglaise à une population israélienne limitait les biais génétiques. Cette enquête observationnelle montre qu’entre 4 et 11 ans la prévalence de l’allergie à l’arachide est de 0,17 % en Israël et de 1,85 % en Angleterre.
Ces conclusions ont conduit à l’étude LEAP dont les résultats ont entraîné la modification des recommandations de nombreux pays avec introduction précoce d’arachide, notamment dans les populations à risque.En Asie, la prévalence de l’allergie alimentaire est très faible malgré l’introduction tardive des aliments,et tout particulièrement de l’arachide, fruits de mer et œuf.Une autre analyse de ces études est qu’il faut respecter les habitudes culturelles, ne pas les contrarier… au risque de voir la prévalence des allergies alimentaires augmenter.
En conclusion
La diversification doit être précoce, sans restriction, même pour les aliments à risques en respectant les habitudes culturelles. Il ne faudrait pas retomber dans les excès des anciennes préconisations empiriques qui étaient néfastes. Le respect des habitudes culturelles est capital.En France une diversification précoce, entre 4 et 6 mois est souhaitable, avec introduction des aliments à risques, si ceux-ci sont consommés par la famille. Ces mesures ne sont pas généralisables à d’autres populations.
Lien d’intérêts : aucun sur le sujet.
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Copyright © LEN Pédiatrie Pratique N°307 – Avril 2019